2021年9月27日11时20分左右，昆区锦尚国际项目11号楼西单元发生一起高处坠落事故，造成一名工人死亡。

接到事故报告后，包头市应急管理局、包头市住房和城乡建设局、昆区政府办、昆区公安分局、昆区应急管理局、昆区总工会、昆区住建局、昆北街道办事处等单位负责人及专家组成员赶赴事发单位指导救援、勘察现场并召开事故调查处理调度会。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，昆都仑区人民政府成立了由昆区应急管理局牵头，包头市住房和城乡建设局、昆区公安分局、昆区总工会组成的“湖南中智建筑工程有限公司‘9.27’高处坠落事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请三名技术专家及一名法律顾问参与事故调查。

事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则对这起事故进行了认真的调查取证。现将本起事故的调查结果及对事故责任人、责任单位的处理建议以及防范措施报告如下：

一、事故单位基本情况：

1.事故单位名称：湖南中智建筑工程有限公司

2.法定代表人：彭XX

3.统一社会信用代码：914300001837901711

4.类型：有限责任公司(自然人投资或控股)

5.注 册 资 本：壹亿元整

6.成立日期：1994年12月06日

7.住所：长沙市雨花区高桥大市场西大门正对面5栋

8.经 营 范 围：（详见营业执照） 

二、事 故 性 质：一般责任事故

三、事 故 类 别：高处坠落

四、人员伤亡和直接经济损失情况：

五、事故单位简介：

湖南中智建筑工程有限公司成立于创建于1994年，是一家专门从事房屋建筑工程施工承包的专业公司，公司注册资金一亿元，公司资质是房屋建筑工程施工总承包贰级，市政公用工程总承包叁级。

公司经营范围：建筑工程、市政公用工程、公路工程、水利水电工程施工总承包；消防设施工程、桥梁工程、隧道工程、钢结构工程、建筑装饰装修工程、公路路面工程、公路路基工程、环保工程专业承包；施工劳务承包；提供建筑工程技术咨询；建筑机械设备租赁服务；园林绿化工程服务；景观和绿地设施工程施工。

六、工程发包情况：

2019年9月20日，包头市富泰房地产开发有限责任公司与湖南中智建筑工程有限公司签订了工程发包合同，包头市富泰房地产开发有限责任公司将位于昆区民族东路15号阳光国际新城（锦上国际）10#、11#、12#、21#、22#住宅楼及地下工程发包给中智建筑工程有限公司施工，合同施工范围包括住宅楼的土建、给排水、暖通、电气等，合同总价为126404284元（壹亿贰仟陆佰肆拾万肆仟贰佰捌拾肆元整）。

七、事故经过、救援及报告：

2021年9月27日上午11时20分左右，湖南中智建筑工程有限公司在昆区阳光国际新城（锦尚国际）建设项目11#楼西单元进行上砂作业时，作业人员李XX操作电动手推料车乘坐施工升降机到22层进行上砂作业，李XX操作电动手推料车将运送的砂子卸到楼内入户门过道处，又操作电动手推料车返回22层升降机停层平台，此时施工升降机操作员朱X操控升降机到达24层仍然未返回，李XX自行打开22层施工升降机停层平台安全门，操作电动手推车到达22层施工升降机停层平台安全门等候施工升降机，由于李XX操作电动手推车不当导致李XX连人带电动手推料车从22层施工升降机停层平台安全门冲出坠落至地面，当升降机操作员朱X操控升降机返回22层时，其发现停层平台安全门未关闭，作业人员李XX也没有在22层停层平台等候，于是朱X安排施工升降机轿厢内同乘人员关闭停层平台安全门并操控升降机到达地面。

此时现场作业人员常丰发现李XX坠落立即拨打了120急救电话,项目总监理申X11时40分左右将事故上报应急管理局，12时10分左右120救护车到达现场，经医护人员确认李XX已经死亡，现场作业人员常X立即拨打了110报警电话。

 八、事故原因：

事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了认真分析研究后认定：

1.直接原因：

李XX在昆区锦尚国际11号楼西单元22层上料完毕后操作电动手推车返回22层出入口时擅自将楼层防护门打开后由于操作电动手推车不当导致其与上料车一同从22层坠落到地面。

2.间接原因：                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       

（1）湖南中智建筑工程有限公司对员工的安全培训教育不够，遵守规章制度、操作规程不严。

（2）湖南中智建筑工程有限公司安全管理不善，企业安全生产主体责任落实不够，安全制度落实不严。

九、事故性质:

经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：湖南中智建筑工程有限公司“9.27”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

十、事故责任分析及对事故责任人、责任单位的处理建议：

1.李XX（身份证：15010319730529XXXX） ：湖南中智建筑工程有限公司昆区锦尚国际项目上料工，在11号楼西单元22层上料完毕后操作电动手推车返回22层出入口时擅自将楼层防护门打开导致其与电动手推车一同从22层坠落至地面。违反了《JGJ215-2010建筑施工升降机安装、使用、拆卸安全技术规程》第5.2.25“层门门栓宜设置在靠施工升降机一侧，且层门应处于常闭状态。未经施工升降机司机许可，不得启闭层门。”、《安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定,鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

2.易XX（身份证：43052419870626XXXX）：湖南中智建筑工程有限公司昆区锦尚国际项目安全员。履职不力，未及时发现从业人员的违章行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》  第二十五条 “ 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条 “生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议对易XX处以行政罚款同时暂停其担任锦尚国际项目安全员的职务。

3.刘XX（身份证：43072219740218XXXX）：湖南中智建筑工程有限公司派驻锦尚国际项目经理。未认真履行安全生产管理职责，负主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”、第二十一条第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“ 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”之规定，建议对刘XX处以行政罚款。

4.湖南中智建筑工程有限公司安全管理不善，安全培训教育不够，安全检查不到位，安全生产规章制度和安全生产操作规程落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”、第四十四条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”之规定，建议对湖南中智建筑工程有限公司处以行政罚款。 

5.本起事故中如有涉嫌犯罪的责任人，由公安部门立案侦查。                                                       

十一、防范措施:

1.湖南中智建筑工程有限公司要认真吸取事故教训，切实查找存在的隐患和不足并整改落实。

2.湖南中智建筑工程有限公司要认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规，建立健全安全生产责任制，完善各项安全生产管理制度和操作规程并严抓落实，避免类似事故再次发生。

3.湖南中智建筑工程有限公司要加强内部管理，对员工不断进行培训教育，保证从业人员具备必要的生产安全知识，熟悉相关的生产安全规章制度和安全操作规程，提高员工防范事故意识和处理事故能力。