包头市大安钢铁有限责任公司“12.06”

起重伤害死亡事故调查报告

2021年12月6日23时50分，包头市大安钢铁有限责任公司发生一起起重伤害事故，造成一名工人经抢救无效死亡。

接到事故报告后，包头市应急管理局、内蒙古包头金属深加工园区管理委员会、昆区公安分局、昆区应急管理局、昆区总工会等单位负责人及专家组成员赶赴事发单位对事故现场进行勘查并召开事故调查处理调度会。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，昆都仑区人民政府成立了由昆区应急管理局牵头、昆区公安分局、昆区总工会组成的“包头市大安钢铁有限责任公司‘12.06’起重伤害死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请三名安全技术专家及一名法律顾问参与事故调查。

事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则对这起事故进行了认真的调查取证。现将本起事故的调查结果及对事故责任人、责任单位的处理建议以及防范措施报告如下：

一、事故单位基本情况

包头市大安钢铁有限责任公司成立于2002年6月20日,是经内蒙古自治区经贸委批准成立的钢铁联合企业。该公司注册地址为内蒙古自治区包头市昆都仑区卜尔汉图镇(包头金属深加工园区),注册资金陆亿元人民币整,公司位于包头市昆区哈业脑包乡,110国道689km处路南,占地512100m2。公司下设炼钢厂、炼铁厂、烧结厂、制氧厂,是综合炼钢、炼铁、烧结、连铸、制氧于一体的钢铁联合生产线,钢材年产规模达120万吨。主要生产普通碳素结构钢和低合金结构钢钢坯,目前,主要产品为Q235和B335钢坯。

公司主要职能部门包括生产设备部、安全部、环保部、财务部、供应销售部、行政部、人力资源部、质检部、基建工程部、综合部、保卫部、物流中心等，现有员工约1100人。

二、事故经过、救援及报告情况

2021年12月6日20点50分，大安钢铁公司运行车间检修班长刘XX在夜班接班后上了9#天车平台，9#天车司机刘XX接到吊运工作任务后与刘XX用对讲机联系确认是否能够进行吊运作业，经刘XX同意后刘XX开始吊运作业。22时40分左右，当班检修车间主任李XX联系不到刘XX，用对讲机呼叫8#、9#天车司机寻找刘XX，9#天车司机刘XX上大车桁架走台发现刘XX摔倒在天车电阻器箱前，头部出血，地面有血迹，刘XX立即用对讲机通知了检修车间主任李XX。

检修车间主任李XX得到刘XX通知后，立即带人上车，发现刘XX摔倒在天车电阻器箱前，随即上前查看，发现其脉搏显示有微弱跳动，随后立即用电话通知调度室并拨打了120急救，同时组织人员用担架将刘XX抬到大安公司医务室进行抢救。120救护车到达现场后，经随车医务人员确认刘XX已经死亡。

23点25分，大安公司安全部长冯X拨打电话将此起事故报告给昆区应急管理局。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故原因分析

事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了认真研究后分析如下

（一）从职责分析，9#天车的日常点检负责人是丙班班长张X，8#天车的日常点检负责人才是甲班班长刘XX（非正常工作地点）。

（二）从工序分析，根据工作任务分工，进行天车点检或维检，首先是由车间主任通知工长，再由工长通知当班班长和调度室，同时通知天车驾驶人员。事发时9#天车并未报告发生故障，现场相关人员也未接到9#天车需要点检或维检的通知，更无人通知刘XX上9#天车；即便是进行点检或维检也必须是双人协同配合并挂牌完成，但刘XX在未和任何人沟通的情况下独自一人上了9#天车，事发时9#天车区域内也未发现悬挂检修工作牌（非正常工作内容）。

（三）从行走路径分析，刘XX如果上9#天车进行点检，可以从天车北面路程约20米的指定登车梯进入，但是他却选择了天车南面路程将近160米路况极差的应急通道（通道最窄距离约0.4米，人孔最低距离约1.6米）进入（行为蹊跷）。

（四）从 8#和9#天车驾驶员的询问笔录及大安公司提供的证明材料分析，刘XX通知9#天车驾驶员可以启动天车时说明其已确认自己处在安全位置，但是法医学尸体检验鉴定书《（包昆)公（刑技）鉴（尸检）字【2021】210号》结论为刘XX系被钝性外力作用于胸部造成胃内容物误吸入呼吸道导致机械性窒息死亡，并且该报告也描述刘XX胸骨及肋骨有多处骨折，证明其胸部事发时有可能被天车挤压（下达启动天车指令异常）。 

（五）从死者个人履历分析，刘XX出生于1986年，未婚，祖籍山西。2009年进入大安公司从事天车点维检工作近12年，长住公司宿舍。事发前任炼钢厂检修车间甲班班长，经常主持召开班组岗前安全作业交底会，同时参与编写了大安公司《运行车间安全操作规程》（对操作规程内容了如指掌，烂熟于心）。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           

五、事故性质

经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：包头市大安钢铁有限责任公司‘12.06’起重伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任认定

1.通过查阅包头市大安钢铁有限责任公司《行车检修工操作规程》及对相关人员的询问笔录分析并结合事发现场的视频资料综合研判后认定，刘XX（从事天车点维检工作12年）在未接到点维检9#天车的指令下私自从通行条件极差的应急通道进入不属于自己点维检范围的天车平台，对本次事故负有责任。

2.包头市大安钢铁有限责任公司管理制度健全，安全设施设备有效，操作规程清晰，职责明确。按照“失职追责、尽职免责”的原则，包头市大安钢铁有限责任公司及其相关管理人员在本起事故中履行企业安全主体责任方面及安全管理方面无明显过错。

（二）处理建议

1.刘XX（身份证：14222319861224XXXX） 包头市大安钢铁有限责任公司点检，行为诡异、肆意妄为，在未接到点维检9#天车的指令下私自从通行条件极差的应急通道进入不属于自己点维检范围的天车平台。违反了 包头市大安钢铁有限责任公司《行车检修工操作规程》的有关规定及《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定。鉴于刘XX在事故中死亡，建议不予责任追究。

2.包头市大安钢铁有限责任公司及其相关管理人员在本起事故中履行企业安全主体责任方面及安全管理方面无明显过错，建议不予行政处罚及责任追究。

七、事故防范措施

（一）包头市大安钢铁有限责任公司要从做好本质安全角度出发，进一步加强安全生产体系建设，重点突出点检挂牌和双人配合制度同时要在作业现场增加监控探头数量，做到24小时安全监管全覆盖。

（二）包头市大安钢铁有限责任公司要严格贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产工作方针，车间班组要密切关注职工的思想行为状况，避免发生类似事故再次发生。