包头市市政公用工程有限责任公司“8.01”

中毒和窒息死亡事故调查报告

2022年8月1日10时左右，昆区林荫路与新光西路交叉口北50米左右污水井内发生一起中毒和窒息事故，事故造成一名工人受伤后抢救无效死亡。

接到事故报告后，包头市应急管理局、昆区政府办、昆区公安分局、昆区应急管理局、昆区总工会等单位负责人及专家组成员赶赴事发地点进行现场勘察。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，昆都仑区人民政府成立了由昆区应急管理局牵头，昆区公安分局、昆区总工会组成的“包头市市政公用工程有限责任公司‘8.01’中毒和窒息死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请三名技术专家及一名法律顾问参与事故调查。

事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则对这起事故进行了认真的调查取证。现将本起事故的调查结果及对事故责任人、责任单位的处理建议以及防范措施报告如下：

一、事故单位基本情况

包头市市政公用工程有限责任公司成立于2002年1月10日，公司位于内蒙古自治区包头市青山区赛音道8号街坊（市政工程管理处办公楼），公司法定代表人武X，公司注册资金肆仟零壹拾万（人民币元），公司经营范围包括市政设施管理；建筑材料销售；广告设计、代理广告制作：广告发布(非广播电台、电视台、报刊出版单位)；企业形象策划；信息咨询服务不含许可类信息咨询服务)；工程管理服务；劳务服务(不含劳务派遣);水泥制品销售；非金属矿及制品销售；建筑用石加工；酒店管理；园林绿化工程施工：建筑工程机械与设备租赁；各类工程建设活动；机动车修理和维护：建设工程设计；建设工程质量检测；物业管理；餐饮服务；建设工程监理；消防设施工程施工；小微型客车租赁经营服务 (依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)

二、事故相关单位情况

内蒙古玖诚市政工程有限公司成立于 2016年12月9日，注册资本壹佰万元（人民币元），公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人张X，公司位于内蒙古自治区包头市青山区科学路都市花园二区33号底店，主要经营范围包括：普通货运（凭许可证经营）；一般经营项目包括砂石料、建筑材料、沥青的销售；机械租赁、吊装；市政公用工程；土石方工程；道路工程；管道工程；土木建筑工程；亮化工程；园林绿化工程；道路桥梁工程；景观工程；搬运服务工程；劳务服务（不含劳务派遣和中介）；房屋拆迁(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

三、工程监理单位情况

内蒙古弘誉建设项目咨询管理有限责任公司成立于 2002年1月29日，注册资本叁佰万元（人民币元），公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人王XX，公司位于内蒙古自治区包头市青山区友谊大街67号文化创意园-B2108，主要经营范围包括：房屋建筑工程监理、市政公用工程监理；电为上程监理；工程项目咨询管理(编制项目建议书、可行性研究报告、资金申请报告)；项目规划设计咨询；人民防空工程监理；环境工程监理；工程招标代理服务；政府采购招标代理服务；工程造价审计咨询；工程技术咨询；企业管理咨询；工程全过程咨询；建筑工程设计咨询；项目节能评估咨询；企业策划；技术研发及技术代理服务。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动).

四、工程发包情况 

 2022年6月13日，发包方包头市本级政府投资非经营性项目代建中心与承包单位包头市市政公用工程有限责任公司签订工程承包合同，将包头市林荫路（莫尼路—富林路）道路改造工程施工三标段工程发包给包头市市政公用工程有限责任公司，工程签约合同价为47997035.72元。总工期373天，工程计划开竣工日期为2022-06-23至2023-06-30。工程主要施工内容包括：林荫路(莫尼路至富林路)道路综合改造程三标段，起始点桩号K3+219.392至K4+637.402，道路全长1418.01平米，建设内容主要有道路工程新建机动车道40052.91平米、新建非机动车道6916.84平米，雨水管工程1800*1400雨水盖板涵1411.89m、雨水检查井27座，污水管网工程敷设D1000预应力钢筋砼二级排水营1355m、污水井室29座，绿化水管网工程管线全长2752.45m，给水管网工程敷设DN500球墨铸铁管1470.3m，安装双臂路灯74基、三火投光灯3基，及绿化硬化工程等。

包头市市政公用工程有限责任公司承揽包头市林荫路（莫尼路—富林路）道路改造工程施工三标段工程后，现场施工作业人员由劳务公司委派劳务作业人员进场施工（2022年1月7日内蒙古久诚市政工程有限公司通过招标，劳务承包了包头市市政公用工程有限责任公司劳务作业，作业时间、地点按照甲方指定。开始作业日期为2022年1月13日，结束日期为2023年1月12日）。

五、人员伤亡和直接经济损失情况

六、事故经过、救援及报告情况

1.事故经过

2022年8月1日上午10时左右，内蒙古久诚市政工程有限公司（劳务公司）现场负责人张XX安排作业人员秦XX清理昆区林荫路与新光西路交叉口北50米处W--59#污水井垃圾。秦XX接到作业任务后，在现场喊来了正在砼浇筑作业的范XX进行清理污水井垃圾作业。秦XX进入W--59#污水井内清垃圾，范XX在井口负责向地面提接垃圾，俩人配合清理污水井内垃圾约10多分钟，范XX离开污水井口倾倒垃圾，约2分钟左右（2022年8月1日上午10时10分左右），范XX返回污水井口处发现秦XX晕倒，侧向下爬在污水管道井溜槽内，脸部多半浸在污水中。

2.事故救援

现场作业人员范XX发现秦XX晕倒在污水管道井溜槽内，立即呼喊人员进行救援，正在现场巡检的段XX听到呼喊立即到达污水井口处查看，发现秦XX晕倒并立即拨打120急救电话，段XX和范XX下井把秦XX救援到地面，实施了简单抢救（清除口鼻内异物）。10分钟左右，120到达现场将秦XX送往包钢医院进行抢救，14点30分左右包钢医院宣布秦XX死亡。

3.事故报告

秦XX死亡后，包头市市政公用工程有限责任公司将事故报告给包头市住房保障和城乡建设局，包头市住房保障和城乡建设局随即将事故报告至昆区应急管理局。

七、W--59#污水井内气体检测分析情况

W--59#污水井长2米；宽2米；深度为2.5米。管道井井内溜槽为上宽下窄的倒梯形，溜槽底部宽约0.5米；顶部宽约1米；深度约0.5米。溜槽上部边缘距离两侧井壁约0.5米，形成宽约0.5米的台阶。管道井井口直径约为Ф500的圆形井口，敞开口未安装井盖。管道井溜槽内当时有污水流通并散发有强烈刺激的臭气味，且管道井内未设置任何有毒气体检测装置、呼吸器材及强制通风措施。

17时30分左右，技术组赶赴事发现场用两台四合一气体测试仪（一氧化碳气体、硫化氢气体、含氧量气体、可燃气体）在井口区域（井口标高与路基标高基本一致，设置在方形井西南角，井口距井底高度约2.5米，检测人员用拉绳将两台四合一气体检测仪器困扎并在井口位置下放到井底位置进行检测，检测人员将仪器放置在井底位置约30秒左右再将仪器提拉到井口读取检测值。）对井内有毒有害气体进行3次测试，经测试井内含有硫化氢气体，井口区域硫化氢气体最高测量值为89PPM（井内部通风不良，井内硫化氢气体实际浓度要高于此测量值。

按照GBZ/T-2014作业标准；附录A.3：硫化氢的立即威胁生命或健康浓度142mg/立方米即100PPM，在未采取无任何防中毒措施的情况下进入，会造成作业人员中毒、窒息。

八、秦XX尸体解剖鉴定结果

2023年4月14日公安部门提供《法医学尸体检验鉴定书》{（包昆）公（刑侦）鉴（尸检）字[2022]164号}，鉴定意见为：死者秦XX符合生前一氧化碳和硫化氢中毒导致窒息死亡。

九、事故原因

事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了认真分析研究后认定：

（一）直接原因：

内蒙古久诚市政工程有限公司现场负责人张XX在W--59#污水井未进行排风和检测的情况下安排秦XX下井清除淤泥。

（二）间接原因：

1.包头市市政公用工程有限责任公司将包头市林荫路（莫尼路—富林路）道路改造工程施工三标段项目发包给不具备安全生产条件（施工现场未配备有毒气体检测装置、呼吸器材）的内蒙古久诚市政工程有限公司；安全巡检不到位，未及时发现施工现场的违规操作行为。

2.内蒙古弘誉建设项目咨询管理有限责任公司监管不到位，在实施监理工作过程中未发现施工现场的违规操作行为。

十、事故性质

经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：包头市市政公用工程有限责任公司“8.01”中毒和窒息死亡事故是一起一般生产安全责任事故。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

十一、事故责任分析及对事故责任人、责任单位的处理建议   

（一）建议公安机关立案侦查人员（1人）

张XX（身份证：15282519840116XXXX）：内蒙古久诚市政工程有限公司派驻包头市林荫路（莫尼路—富林路）道路改造工程施工三标段项目现场劳务负责人。违章指挥，在W--59#污水井未进行排风和检测的情况下指挥秦XX冒险下井清除淤泥导致事故，负主要责任。违反了包头市市政公用工程有限责任公司《有限空间作业安全操作规程》第5项安全操作规程基本规定第5.1.1条（严格实行作业审批制度，严禁擅自进入有限空间作业）、第5.1.2条（严格实行“先通风、再检测、后作业”，严禁通风、检测不合格作业）、第5.1.3条（作业前必须配备个人防中毒窒息等防护装备，设置安全警示标识，严禁无防护监护措施作业）的规定，建议公安机关对其立案侦查。

（二）建议行政处罚人员（5人）

1.李X（身份证：15040219830308XXXX）：包头市林荫路（莫尼路—富林路）道路改造工程施工三标段项目管理部负责人。履职不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》  第二十五条 “ 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条 “生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议对李X处以行政罚款同时建议暂停其现任职务。

2.段XX（身份证：15020419860501XXXX）：包头市林荫路（莫尼路—富林路）道路改造工程施工三标段项目副经理。履职不力，违反了 《中华人民共和国安全生产法》  第二十五条 “ 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条 “生产经营单位的其他责任人员和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议对段XX处以行政罚款同时建议撤销其现任职务。

3.王XX（身份证：15020219900106XXXX）：包头市林荫路（莫尼路—富林路）道路改造工程施工三标段项目安全员。安全检查不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》  第四十六条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条 “生产经营单位的其他责任人员和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议对王XX处以行政罚款同时建议暂停其现任职务。

4.魏X（身份证：15260119840905XXXX）：包头市市政公用工程有限责任公司总经理。履职不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”、第二十一条第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条 “生产经营单位的其他责任人员和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议对魏X以行政罚款同时建议暂停其现任职务。

5.武X（身份证：15020719680717XXXX）：包头市市政公用工程有限责任公司法定代表人。未全面认真履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”、第二十一条第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“ 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”的规定，建议对武X处以行政罚款。

（三）建议行政处罚单位（3个）

1.包头市市政公用工程有限责任公司将包头市林荫路（莫尼路—富林路）道路改造工程施工三标段项目发包给不具备安全生产条件的内蒙古久诚市政工程有限公司，同时安全检查不到位，未及时发现施工现场的违规操作行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”、第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；”。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，建议对包头市市政公用工程有限责任公司处以行政罚款。

2.内蒙古久诚市政工程有限公司施工现场未配备有资质的安全管理人员、未对现场作业人员交底流于形式不全面。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，建议对内蒙古久诚市政工程有限公司处以行政罚款。

3.内蒙古弘誉建设项目咨询管理有限责任公司监管不到位，在实施工程监理工作中未发现施工现场的违规操作行为。建议包头市住房保障和城乡建设局按照《建设工程安全生产管理条例》的相关规定对内蒙古弘誉建设项目咨询管理有限责任公司进行处理。

（四）建议包头市城市投资建设集团有限公司对包头市市政公用工程有限责任公司在本起事故中的责任人给予处理并将处理结果反馈至昆区安委办。

（五）本起事故中如有其他涉嫌犯罪的责任人，由公安部门立案侦查。                                                                                                   

十二、防范措施

1.包头市市政公用工程有限责任公司要认真吸取事故教训，对外包施工单位要严审资质，加强管理，严禁包而不管、以包代管。

2. 内蒙古久诚市政工程有限公司要补齐现场作业所需要的设备设施，同时加强施工现场作业人员的安全管理工作，尽快配备持证的安全管理人员上岗履职。

3.内蒙古弘誉建设项目咨询管理有限责任公司要切实履行好监理工作职责，避免事故发生。

事故调查组

年  月  日

事故调查组成员签名：