2023年3月30日15时26分，在华美稀土成品库院内，包头市宇刚工贸有限公司一名大车司机倒地，经医院抢救无效死亡。

接到事故报告后，包头市应急管理局、昆区应急管理局、公安直属侦查一分局、昆区总工会等单位负责人及技术专家组成员赶赴事发单位勘查现场调取证据。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，昆都仑区人民政府成立了由昆区应急管理局牵头，公安直属侦查一分局、昆区总工会组成的“ 包头市宇刚工贸有限公司‘3.30’死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请三名技术专家及一名法律顾问参与事故调查。

事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则对这起事故进行了认真的调查取证。现将本起事故的调查结果及对事故责任人、责任单位的处理建议以及防范措施报告如下：

一、事故单位及涉事设备情况

（一）货品买卖运输情况

包头华美稀土高科有限公司通过招标方式确认产品购买方包头市宇刚工贸有限公司，双方在购销合同HM-LSAYG202303中约定货物自提，内蒙古可丰生物科技有限公司法定代表人贾X先介绍司机给包头市宇刚工贸有限公司经理郭XX为其到包头华美稀土高科有限公司拉货（车辆为司机个人所有），然后再由包头市宇刚工贸有限公司郭XX联系华美稀土公司相关人员为司机办理门禁手续，再将拉走的货物存储在内蒙古可丰生物科技有限公司的院内，内蒙古可丰生物科技有限公司收取每吨25元的装卸费，运送货物的运费由包头市宇刚工贸有限公司经理郭XX微信转账给内蒙古可丰生物科技有限公司贾X，贾X再逐个转账给各个司机。

（二）包头市宇刚工贸有限公司简介

包头市宇刚工贸有限公司，成立于2020年，位于内蒙古自治区包头市，是一家以从事批发业为主的企业。企业注册资本100万人民币。经营范围：化工产品（不含危险品）、钢材、建材、农肥、农机具、煤炭、办公用品等。

（三）涉事设备情况

涉事设备为水源 1#、2#10kV架空输电线路，由包钢动供总厂负责电力供应， 1#线路给 93748 部队供电，2#线路为华美稀土公司事故电源，全线共有电杆8基。两条线路为同杆架设。架空线路经过事发地三角库。事故发生后对该线路涉事路径导线与地面的最小距离进行测量为6.7m，满足GB 50061-2010 《66KV及以下架空电力线路设计规范》12.0.7中6.5m要求。

二、事故经过、救援及报告情况

（一）事故经过

2023年3月30日13时55分左右，郑XX、郭XX、张XX、一行三台车前往华美稀土公司三角库装货，由华美稀土公司储运部库管员高X和装卸队叉车司机闫XX配合发货。14时14分其他两辆车辆完成装车任务，并驶离三角库，14时15分郑XX驾驶车牌号为蒙B·82252的车辆开始倒车开马槽做装车前准备，14时22分叉车到场装车，期间车头方向有一名华美公司人员。14时56分货物装满，库管高X离开为郑XX办理出门手续，随后叉车司机闫XX离开现场，郑XX开始打马槽，由于随车只有其一个人，14时57分郑XX准备用钢丝绳（自带）封车马槽，郑XX在将钢丝绳从车北侧往南侧抛扔时，高压线线路下方出现一道电火花，司机郑XX瞬间倒地。15时11分左右，公司外委施工单位包钢集团工业与民用建筑工程有限公司魏XX去三角库时，发现一名人员面朝下趴着，魏XX立即拨打储运部武X电话，通知了现场情况。同时武X向公司领导报告了此事故的情况。

（二）救援及报告情况

华美稀土公司15时26分将此起事故上报至昆区应急管理局、金属深加工园区管委会、110，15时52分医护人员到达现场将郑XX运送至包钢三医院进行救治，17时33分，医院宣布郑XX抢救无效死亡。

三、现场勘查情况

3月30日当日包头的天气为：湿度：90%，北风3-4级，气温：-1～13°。

（一）发生事故地点位于包头华美稀土高科有限公司三角库院内。

（二）三角库大门外左侧墙体张贴有警示标志。

（三）三角库大门内左侧墙上张贴有北方稀土冶炼分公司（华美公司）安全告知书和安全警示标志。

（四）大门内侧水源 1#、2#线电力供应设施标识。

（五）事发时车辆位于水源 1#、2#线电力供应架空线路下方，东西向停放，车头朝西，触电后死者面部朝下，安全帽帽壳和帽衬分离，帽壳脱落到地上，封车用钢丝绳与身体接触，塑料皮局部破损。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

五、事故发生的原因

事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了认真分析研究后认定：

（一）直接原因

郑XX违章操作，向高压架空线路方向抛掷钢丝绳，导致钢丝绳与高压架空线路接触发生触电。

（二）间接原因 

1.包头市宇刚工贸有限公司对拉货司机安全培训缺失、教育管理不到位，管理措施乏力，对危险源辨识不足。

2.郑XX本人思想认识不够，安全意识淡薄，未遵守华美公司的安全规章制度，擅自在高压线下使用破皮的钢丝绳捆绑货物。

六、事故性质

经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：昆区华美稀土成品库院内包头市宇刚工贸有限公司“3.30”触电死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

七、对事故有关责任人和责任单位的处理建议

（一）建议不予追责人员（1人）

郑XX（身份证：15263019750705XXXX）运输车辆司机，违章操作，向高压架空线路方向抛掷钢丝绳，导致钢丝绳与高压架空线路接触或距离过近发生触电。违反了《北方稀土冶炼分公司（华美公司）安全告知书》第五条“相关方车辆和人员不得在路口、人流车流密集区域，高低压线路和管道桥架下方进行装卸作业和停靠，如确因客观原因需要时，必须要确保区域安全。装卸完成后，不得在作业区停留，需要加盖篷布或者捆绑时，须在甲方规定的安全区域进行”及《电力设施保护条例（国务院令第239号）》第十四条“任何单位或个人，不得从事下列危害电力线路设施的行为：二、向导线抛掷物体；”的规定，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

（二）建议处罚单位（1个）

包头市宇刚工贸有限公司与运输车辆司机郑XX建立承揽关系的运输作业时，未履行要求其严格遵守华美稀土公司的作业安全告知书的职责，致使郑XX不具备相关的安全生产知识，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》　第一百零三条第一款“生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。”的规定，建议对包头市宇刚工贸有限公司处以行政罚款。

（三）建议给予行政处罚人员（2人）

1.鲁XX（身份证15020319730903XXXX）：包头市宇刚工贸有限公司法定代表人。包头市宇刚工贸有限公司与运输车辆司机郑XX建立承揽关系的运输作业时，未对其进行必要的安全培训，致使郑XX不具备相关的安全生产知识，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》　第一百零三条第一款“生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。”的规定，建议对鲁XX处以行政罚款。

2.郭XX（身份证15020319730918XXXX）：包头市宇刚工贸有限公司业务经理。包头市宇刚工贸有限公司与运输车辆司机郑XX建立承揽关系的运输作业时，未对其进行必要的安全培训，致使郑XX不具备相关的安全生产知识，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》　第一百零三条第一款“生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。”的规定，建议对郭XX处以行政罚款。

（四）本起事故中如有涉嫌犯罪的责任人，由公安部门立案侦查。                                                       

八、预防措施

1.包头市宇刚工贸有限公司要深刻反思，全面整顿，对发包出的项目加强管理，对拉货司机进行安全教育培训，使其具备相应的安全生产知识，同时严格遵守华美稀土公司制定的规章制度。

2.包头华美稀土高科有限公司要在库区全面排查安全隐患，对进入库区内拉运货物的车辆做到全程监管，不留盲区。

事故调查组

2023年 5月30日

事故调查组成员签名：