昆区新奥蒙华物流有限公司院内

内蒙古奥大公路工程有限公司“5.12”

一般高处坠落事故调查报告

2023年5月12日下午14时50分左右，昆区新奥蒙华物流有限公司院内，一名男性工人在钢结构厂房内施工过程中从约10米高处坠落，伤者被120接走救治，16时25分医院宣布该名工人抢救无效死亡。

接到事故报告后，包头市应急管理局、昆区政府办、昆区公安分局、昆区应急管理局、昆区总工会等单位负责人及专家组成员赶赴事发单位勘查现场并召开事故调查处理调度会。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，昆都仑区人民政府于2023年5月14日成立了由昆区应急管理局牵头，昆区公安分局、昆区总工会组成的“昆区新奥蒙华物流有限公司院内内蒙古奥大公路工程有限公司‘5.12’一般高处坠落事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请三名技术专家及一名法律顾问参与事故调查。

事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则对这起事故进行了认真的调查取证。现将本起事故的调查结果及对事故责任人、责任单位的处理建议以及防范措施报告如下：

一、事故单位基本情况：

1.包头市石松贸易有限公司：经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：彭X，成立于2016年5月25日，主要经营许可项目：住宅室内装饰装修;建设工程施工；人防工程防护设备制造;人防工程防护设备安装。一般项目:建筑防水卷材产品销售;建筑用石加工;建筑材料销售;非金属矿及制品销售;轻质建筑材料销售;家具零配件销售:家具销售;家具安装和维修服务;家具制造；建筑砌块销售;五金产品零售;五金产品批发。

2.内蒙古奥大公路工程有限公司：企业类型：有限责任公司，法定代表人：杨XX，成立于2017年12月19日，主要经营许可项目：道路货物运输（不含危险货物）；建设工程施工；城市建筑垃圾处置（清运）；建筑劳务分包；城市生活垃圾经营性服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：土石方工程施工；金属材料销售；金属材料制造等。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

3.新奥蒙华物流有限公司：企业类型：有限责任公司(自然人独资)，法定代表人：王xx，成立于2001年10月30日，主要经营许可项目：成品油批发；危险化学品经营；成品油仓储；成品油零售；危险化学品仓储；公共铁路运输；道路货物运输（不含危险货物）；道路危险货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：化工产品销售（不含许可类化工产品）；货物进出口；报关业务；装卸搬运；包装服务；仓储设备租赁服务；金属材料销售；建筑装饰材料销售；金属工具销售；稀土功能材料销售；非金属矿及制品销售；有色金属合金销售等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

二、工程发包流程情况

 新奥蒙华物流有限公司与内蒙古奥大公路工程有限公司于2022年10月28日签订建设工程施工合同，工程名称为：新奥蒙华物流园区棚库新建项目。合同约定：项目经理为刘XX。合同暂定价：5760991.00元，新奥蒙华物流有限公司为发包方（建设单位），内蒙古奥大公路工程有限公司为总承包方（施工单位），基于该公司垫资能力和以往合作基础，未进行招投标，新奥蒙华物流有限公司未对内蒙古奥大公路工程有限公司是否具备相应承揽资质进行审核，全权委托施工，双方于2022年10月29日签订安全管理协议。项目未委托监理公司进行监理。项目立项手续办完后未办理规划、安评、质量安全监督、施工许可等相关手续。

内蒙古奥大公路工程有限公司于2022年12月21日与包头市石松贸易有限公司签订了劳务承包合同，2023年4月13日签订补充协议。包头市石松贸易有限公司无相应劳务资质，未取得安全生产许可证。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

四、事故经过、救援及报告情况

（一）事故经过

2023年5月12日7时30分许，包头市石松贸易有限公司施工管理员安xx组织施工人员王xx、赵xx、史xx和贾xx四人去3号库安装屋面彩板，然后去了4号库巡查施工情况。14时50分许，王xx和三位工友说去厕所，其他三位工友忙着干活，没有注意王xx，随后听到“啊”的一声，发现王xx已经坠落至地面，安全帽脱落至三米远的位置，其他三名工人赶紧下到地面组织抢救，贾xx给安xx打电话说王xx摔下来了，安xx接到电话后马上从4号库赶到了3号库。

（二）救援及报告情况

安xx到3号库后于14时54分电话通知了包头市石松贸易有限公司法定代表人彭x，15时10分安xx拨打120急救电话，15时30分左右120到达现场，进行抢救，15时43分左右安xx陪同将伤者送往包钢三医院。16时左右安xx拨打110，接到事故报告后，应急管理相关人员，昆区政府等各级政府部门的相关负责人赶赴现场组织救援。

（三）现场勘查情况

5月12日，事故调查组对事故现场进行了勘查，勘查记录如下：

1.现场高空作业防护设施不全，未设置安全绳和安全平网等安全设施。

2.现场未设置安全警示标志。

附图1：事故现场情况

3.项目现场管理机构不健全。

4.安全帽距离血迹处3米远，没有明显撞击痕迹。

附图2：安全帽外观无损、2023年5月到期。

（四）事故现场作业情况

3号库施工设计图设计单位为智诚建科设计有限公司，2023年5月12日13点30分，作业人员王xx、赵xx、史xx和贾xx按照早晨安xx安排的施工任务，进入3号库安装屋面彩板，安xx去往4号库安排安装柱间支撑，按照钢结构厂房施工方案的施工工序流程：土方开挖-基础施工-土方回填-钢柱安装-柱间支撑安装-钢梁安装-檩条安装-彩板安装，屋面彩板安装为最后一道工序，现场采用汽车吊将彩板调至屋面临时摆放，每跨内放置8.97*0.84*0.8屋面板八张（成型尺寸），单张板重56.33kg（铁密度取7.85g/cm³），作业人员按照图纸相关要求人工在屋面移动彩板至安装地点，在②-③/J-K屋面板安装作业过程中王xx，史xx两人一组负责彩板串动就位，事发时王xx站立于天沟内（天沟宽1m，材质为2.5mm厚镀锌钢板），高度为+10.00m，史xx站立于屋脊处，高度为+11.00m。赵xx、贾xx一组负责采用钻尾螺丝固定.

五、事故原因分析

事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了认真分析研究同时依据技术鉴定、分析报告得出：

（一）事故直接原因

1.电焊工王xx在距地面约10米高的位置安装彩板时未正确系挂安全带、未紧系安全帽下颌带，在移动过程中坠落到地面导致颅脑损伤死亡。

2.包头市石松贸易有限公司在距地面约10米高的作业场所未支设安全平网或搭设脚手架等安全防护设施，致使王xx移动时坠落。

（二）事故间接原因

1.新奥蒙华物流有限公司未落实企业安全主体责任，未对内蒙古奥大公路工程有限公司是否具备相应承揽资质进行审核。项目未委托监理公司进行监督管理；项目立项手续办完后未办理规划、安评、施工许可等相关手续。

2.内蒙古奥大公路工程有限公司超越本单位施工资质等级承揽工程。项目管理组织机构不健全，作为施工总承包单位，应对施工现场安全负总责，选择无资质劳务分包单位签订劳务分包合同；在合同中约定的项目经理无相应执业资格，项目部人员配置不满足现场施工要求。

3.包头市石松贸易有限公司无资质承揽建筑施工劳务作业，对施工人员安全培训缺失、教育管理不到位，管理措施乏力。高空作业人员无证上岗、现场安全管理人员无证上岗、现场安全投入不足。

六、事故性质

经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：昆区新奥蒙华物流有限公司院内内蒙古奥大公路工程有限公司“5.12”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       

七、事故责任分析及对事故责任人、责任单位的处理建议

（一）建议不予追责人员（1人）

王xx（身份证：15263019640723xxxx）：违章作业，在距地面约10米高的位置安装彩板作业时未正确系挂安全带、安全帽下颌带未紧系，负事故主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条 “从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”和《建筑施工高处作业安全技术规范JGJ80-2016》3.0.5规定“高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具，并应经专人检查。”鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

（二）建议公安部门立案侦查人员（1人）

安xx（身份证15263119870101xxxx）包头市石松贸易有限公司现场施工负责人，违章指挥，在不具备安全条件下（未支设安全平网或搭设脚手架等安全设施）安排工人冒险登高约10米作业（其本人询问笔录已确认），违反了《建筑施工高处作业安全技术规范JGJ80-2016》5.2.8“在屋面作业时，安装轻质型材板前，应采取在梁下支设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施”的规定，建议公安机关对其立案侦查。

（三）建议给予行政处罚单位（3个）

1.（1）新奥蒙华物流有限公司未落实企业安全主体责任，将新奥蒙华物流园区棚库新建项目发包给没有相应施工资质的内蒙古奥大公路工程有限公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”的规定，对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，建议区应急局对新奥蒙华物流有限公司进行行政处罚。

（2）新奥蒙华物流有限公司项目立项后未办理施工许可等相关手续，违反了《建设工程质量管理条例》第五十七条“违反本条例规定，建设单位未取得施工许可证或者开工报告未经批准，擅自施工的，责令停止施工，限期改正，处工程合同价款百分之一以上百分之二以下的罚款。”的规定，建议区住建局对新奥蒙华物流有限公司进行处罚并将处理结果反馈至区安委办。

2.（1）内蒙古奥大公路工程有限公司与没有任何资质的包头市石松贸易有限公司签订了劳务承包合同，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”的规定，对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，建议区应急局对内蒙古奥大公路工程有限公司进行行政处罚。

（2）内蒙古奥大公路工程有限公司只取得市政公用工程施工总承包三级、公路工程施工总承包三级的资质，未取得新奥蒙华物流园区棚库新建项目相应施工资质承揽该项目，违反了《建筑法》第六十五条第二款“超越本单位资质等级承揽工程的，责令停止违法行为，处以罚款，可以责令停业整顿，降低资质等级；情节严重的，吊销资质证书；有违法所得的，予以没收。”的规定，建议区住建局对内蒙古奥大公路工程有限公司进行处罚并将处理结果反馈至区安委办。

 3.（1）包头市石松贸易有限公司现场安全投入不足，未在高处作业场所支设安全平网或搭设脚手架等安全防护设施导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，建议区应急局对包头市石松贸易有限公司进行行政处罚。

（2）包头市石松贸易有限公司无任何资质承揽建筑施工劳务作业，违反了《建筑法》第六十五条第三款“未取得资质证书承揽工程的，予以取缔，并处罚款；有违法所得的，予以没收。”的规定，建议区住建局对包头市石松贸易有限公司进行处罚并将处理结果反馈至区安委办。

（四）建议行政处罚人员（4个）

1.彭x（ 15020219650908xxxx ）：包头市石松贸易有限公司法定代表人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“ 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”的规定，建议对彭x处进行行政处罚。

2.刘xx（15020319860928xxxx ）内蒙古奥大公路工程有限公司总工，负责内蒙古奥大公路工程有限公司在施工现场的安全管理工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》  第二十五条 “ 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;”、 第五十八条“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力 ”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条 “生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议对刘xx进行行政处罚同时暂停其安全生产管理工作。

3.杨xx（身份证15022119821227xxxx）：内蒙古奥大公路工程有限公司法定代表人。和包头市石松贸易有限公司签订《劳务承包施工合同》时未审其是否具备相关资质，导致包头市石松贸易有限公司无资质承揽工程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“ 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”的规定，建议对杨xx进行行政处罚。

4.王xx（身份证15022119701112xxxx）：新奥蒙华物流有限公司法定代表人。和内蒙古奥大公路工程有限公司签订《建设工程施工合同》时未严格审查其资质，导致内蒙古奥大公路工程有限公司超越本单位资质等级承揽工程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“ 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”的规定，建议对王xx进行行政处罚。

（五）建议区城市管理综合行政执法局对新奥蒙华物流园区棚库新建项目的合法性进行甄别、处理。

（六）本起事故中如有其他涉嫌犯罪的责任人，由公安部门立案侦查。                                                                                                   

八、防范措施

（一）新奥蒙华物流公司要落实企业安全主体责任，严查承包方相应资质，项目立项手续办完后要按照规定办理规划、安评、施工许可等相关手续同时与内蒙古奥大公路工程有限公司解除建筑施工合同。

（二）内蒙古奥大公路工程有限公司要办理建筑施工资质后承揽建筑施工项目，同时严查承包方相应承揽资质，按要求健全项目管理组织机构，加大对施工现场的安全监管力度同时与包头市石松贸易有限公司解除劳务施工合同。

（三）包头市石松贸易有限公司要办理相关资质后承揽劳务施工项目，同时认真对照《安全生产法》和《建设工程安全管理条例》等相关法律法规深刻反思，全面排查整顿，对施工现场高空作业人员要加强教育培训、持证上岗，同时要指派有执业资格的人员进行现场管理。

（四）包头市石松贸易有限公司要加大施工现场的安全投入，针对容易发生事故的区域要架设有效的安全防护装置，

避免类似事故再次发生。

事故调查组

年  月  日

事故调查组成员签名：