昆区卜尔汉图镇打拉亥上村包头市启泰环保科技有限公司院内在建工地“6.9”一般触电死亡事故调查报告
2023年6月9日9时左右，昆区卜尔汉图镇打拉亥上村包头市启泰环保科技有限公司院内防风网在建工地发生一起触电死亡事故，一名工人从约五米高的架子上坠落，120到现场后将工人送至包钢三医院救治，11时50分医院宣布该名工人抢救无效死亡。
接到事故报告后，包头市应急管理局、昆区政府办、昆区公安分局、昆区应急管理局、昆区总工会、卜尔汉图镇等单位负责人及专家组成员赶赴事发单位勘查现场并召开事故调查处理调度会。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，昆都仑区人民政府于2023年6月13日成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、昆区总工会、区工业和信息化局、区住房和城乡建设局组成的“昆区卜尔汉图镇打拉亥上村包头市启泰环保科技有限公司院内在建工地‘6.9’一般触电死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请三名技术专家及一名法律顾问参与事故调查。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则对这起事故进行了认真的调查取证。现将本起事故的调查结果及对事故责任人、责任单位的处理建议以及防范措施报告如下：
（一）包头市启泰环保科技有限公司成立于2023年4月12日，位于内蒙古自治区包头市昆都仑区卜尔汉图镇打拉亥上村110国道南200米河槽西场地，是一家以从事专用设备制造业为主的企业。企业注册资本300万人民币，经营范围：环境保护专用设备销售；试验机制造；环境保护专用设备制造；环保咨询服务；机械电气设备销售；机械电气设备制造；机械设备租赁；机械设备研发；电子、机械设备维护（不含特种设备）；通用设备制造（不含特种设备制造）；通用零部件制造；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；金属材料销售；金属矿石销售；金属切削加工服务；金属制品修理；建筑用金属配件销售；选矿；矿物洗选加工；金属废料和碎屑加工处理等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）
（二）涉事设备设施：水源 1#10kV架空输电线路
包钢动供总厂负责水源 1#线电力供应，1#线路为 93748 部队供电电源，事故发生在该线路90号与91号电杆之间，事故发生后对该线路涉事路径导线与地面的最小距离进行测量约8.2m，满足GB 50061-2010 《66KV及以下架空电力线路设计规范》12.0.7中6.5m要求，电杆上悬挂了必要的安全警示标识。
姓名 | 性别 | 年龄 | 工龄 | 籍贯 |
安XX | 男 | 33 | 10天 | 甘肃秦安 |
工种 | 伤害程度 | 直接经济损失 | 身份证号码 | |
焊工 | 死亡 | 预计100万元以上 | 62052219900810XXXX | |
（一）事故经过
2023年6月9日8时许，昆都仑区卜尔汉图镇打拉亥上村包头市启泰环保科技有限公司实际控制人尤XX安排田XX、谢XX、姚XX、安XX四名工人在高压线下安装防尘网。9时左右，田XX在现场清点材料数量，姚XX和安XX在防尘网立柱上焊接固定方形钢檩条，谢XX负责在地面给站在防尘网立柱上的安XX和姚XX向上递单根方形钢檩条，当安XX接到谢XX递到的方形钢檩条后向上拔高的过程中，方形钢檩条顶端与上方10KV高压线的距离不满足安全距离造成高压线放电，导致安XX触电坠落地面。
（二）救援及报告情况
看到安XX坠落地面后，谢XX马上拨打了120，救护车于9时45分左右到达现场，医务人员对安XX采取了必要的急救措施，之后救护车将安XX送至包钢三医院救治，田XX和姚XX也随车前往。到了医院后姚XX拨打了110报警，值班民警于11时43分将此起事故通报至区应急管理局，区应急管理局随即逐级上报至区委、区政府及市应急管理局。
2023年6月9日11时50分医院宣布安XX抢救无效死亡。死亡原因：电击伤、高空坠落伤-死亡。
（三）安XX尸体解剖鉴定情况
根据《法医学尸体检验鉴定书》{（包昆）公（刑侦）鉴（尸检）字[2023]106号}，鉴定意见：死者安XX符合遭受电击合并高坠致严重胸腹腔脏器损伤死亡。
（四）现场勘查情况
事故调查组对事故现场进行了勘查，勘查记录如下：
1.发生事故地点位于打拉亥上村110国道南200米河槽西场地，安XX作业时头部距离10kV高压线约2.5m。
2.事故点东侧水源 1#线电力供应设施标识。
3.现场主要施工作业和设备设施情况
(1)现场主要施工设备设施情况
电焊机3台、焊把3个（安装方形钢檩条东侧围墙处2台焊机2个焊把、西侧切割场地1台焊机1个焊把）；电动切割机1台；氧气瓶4个；乙炔瓶2个；部分钢管和方形钢檩条；临时用电电缆100多米，临时用电由车间供电箱直接接出。
下图为现场电焊把位置情况：
(2)现场主要施工人员劳动保护用品配置情况
根据询问笔录及现场遗留物验证，现场作业人员未佩戴安全帽和安全带、电气焊人员未佩戴电焊手套、作业人员均未取得熔化焊接与热切割作业证书及高处作业证书（下图为：现场散落的手套）。
(3)事故发生时现场施工情况
根据询问笔录及现场设备设施、施工材料分布情况分析，事发时，安XX（死者）和姚XX分别站在水源 1#线电力供应架空线路下方的防尘网钢构南侧和北侧立柱上进行定尺6m方形钢檩条安装作业，方形钢檩条由站在其下方的谢XX先直立的递送给安XX（死者），然后由安XX用双手将方形钢檩条拔高后往偏斜方向递给北侧立柱上的姚XX。在方形钢檩条拔高的过程中与上方10kV高压线距离过近或接触，造成高压线路放电（方管檩条及高压线均有明显的电熔及放电痕迹）。
(4)事故发生单位安全管理情况
包头市启泰环保科技有限公司目前尚未投产，企业现有员工5名，未进行三级安全教育培训，未建立安全管理机构，未建立安全管理制度。
事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了认真分析研究同时依据技术鉴定、分析报告得出：
安XX在进行施工作业时，未能保证手持的方形钢檩条顶端与高压架空线路保持安全距离，违反了“（DL409-1991《电业安全工作规程（电力线路部分）》7.2.2表3邻近或交叉其他电力线工作的安全距离为1.0m），”的规定，引起方形钢檩条与上方10KV高压线的距离不满足安全距离造成高压线放电，导致其触电坠落地面。
1.包头市启泰环保科技有限公司未经行业主管部门批准在院内进行建设施工。
2.包头市启泰环保科技有限公司未落实企业安全主体责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”的规定，未对入厂作业人员开展必要的安全培训工作使其掌握必要的安全操作技能。
3.包头市启泰环保科技有限公司违反了《中华人民共和国电力法》第五十三条第二款“任何单位和个人不得在依法划定的电力设施保护区内修建可能危及电力设施安全的建筑物、构筑物等”及 《电力设施保护条例》第十七条第四项：“在电力电缆线路保护区内进行作业”的规定，在水源 1#线下修建院墙、搭建防尘网。
4.包头市启泰环保科技有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”的规定，违规使用未取得融化焊接与热切割作业证书的人员进行电气焊特种作业。
经调查认定：昆区卜尔汉图镇打拉亥上村包头市启泰环保科技有限公司院内在建工地“6.9”触电死亡事故是一起因从业人员安全意识淡薄、对作业场所危险因素辨识不足、违章操作造成的一般生产安全责任事故。
（一）建议不予追责人员（1人）
安XX（身份证：62052219900810XXXX）：违章作业，在进行施工作业时未能保证手持的方形钢檩条顶端与高压架空线路保持安全距离，引起方形钢檩条与上方10KV高压线的距离不满足安全距离造成高压线放电，导致其触电坠落地面。违反了（DL409-1991《电业安全工作规程（电力线路部分）》7.2.2表3邻近或交叉其他电力线工作的安全距离为1.0m）的规定，鉴于其在事故中死亡，故不予追究责任。
（二）建议进行行政处罚人员（1人）
尤XX（身份证13022819810407XXXX ）： 包头市启泰环保科技有限公司实际控制人，未对从业人员开展必要的安全培训工作，负主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“ 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”的规定，建议对尤XX进行行政处罚。
（三）建议进行行政处罚单位（1个）
1.包头市启泰环保科技有限公司未落实企业安全主体责任，在架空电气线路下建设构筑物，雇用未取得融化焊接与热切割作业证书的人员操作电焊机，施工现场未配备安全管理人员，未对从业人员开展必要的安全培训工作，违反了《中华人民共和国电力法》第五十三条“任何单位和个人不得在依法划定的电力设施保护区内修建可能危及电力设施安全的建筑物、构筑物等”及 《电力设施保护条例》第十七条第四项：“在电力电缆线路保护区内进行作业”的规定，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”及《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”的规定，对事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，建议区应急局对包头市启泰环保科技有限公司进行行政处罚。
2.包头市启泰环保科技有限公司未经行业主管部门批准在院内进行土建施工。违反了《中华人民共和国建筑法》第六十四条“违反本法规定，未取得施工许可证或者开工报告未经批准擅自施工的，责令改正，对不符合开工条件的责令停止施工，可以处以罚款。”的规定，依据《建设工程质量管理条例》第五十七条“违反本条例规定，建设单位未取得施工许可证或者开工报告未经批准，擅自施工的，责令停止施工，限期改正，处工程合同价款百分之一以上百分之二以下的罚款。”的规定，建议区住建局会同上级主管部门对包头市启泰环保科技有限公司进行处理并将处理结果反馈至区安委办。
（四）本起事故中如有其他涉嫌犯罪的责任人，由公安部门立案侦查。
针对本次事故，包头市启泰环保科技有限公司要加大力度进行整改和事故防范，举一反三，防止类似事故再次发生：
一是立即停止院内所有建设施工行为，待建项目取得行业主管部门审批同意后方可继续建设施工。
二是立即拆除水源 1#线下所有自建建筑物。
三是坚决落实企业安全主体责任，认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，建立健全安全生产责任制，完善各项安全生产管理制度。
四是加强内部管理，对员工进行培训教育，熟悉相关的生产安全规章制度和安全操作规程，保证从业人员具备必要的生产安全知识，增强员工防范事故意识和处理事故能力，对高处、电气焊等特种作业应安排取得相应特种作业资格证书的人员进行作业，不得使用无资质人员作业，避免类似事故再次发生。
昆区政府事故调查组
年 月 日
事故调查组成员签名：
蒙公网安备
15020302000445号
