包头昆都仑

包头市健强精细机械加工有限公司“8.7”一般机械伤害死亡事故调查报告

2023年8月7日上午8时许,包头市健强精细机械加工有限公司一名工人在输送铁精粉皮带周边作业时，不慎卷入皮带中,经120确认当场死亡。

接到事故报告后，包头市应急管理局、金属深加工园区管委会、昆区政府办、昆区公安分局、昆区应急管理局、昆区总工会、卜尔汉图镇等单位负责人及专家组成员赶赴事发单位勘查现场并召开事故调查处理调度会。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，昆都仑区人民政府于2023年8月13日成立了由昆区应急管理局牵头，昆区公安分局、昆区总工会组成的“包头市健强精细机械加工有限公司‘8.7’一般机械伤害死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请三名技术专家及一名法律顾问参与事故调查。

事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则对这起事故进行了认真的调查取证。现将本起事故的调查结果及对事故责任人、责任单位的处理建议以及防范措施报告如下：

一、事故单位基本情况：

包头市健强精细机械加工有限公司，经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。法定代表人：李x，成立于2012年4月20日。注册资本：五千万（人民币），统一社会信用代码：911502035946118520，主要经营：普通货运（凭许可证经营）;机械加工;钢材;铁精粉；化工产品（危险品、专营除外）、有色金属、建材的销售；重介粉生产与销售;钢渣的生产销售；钢球、焦炭的销售；钢渣的加工与利用；矿产品、磁铁矿粉、介质粉的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。营业期限：自2012年4月20日至2052年4月20日。

二、事故单位生产及设备情况

包头市健强精细机械加工有限公司选厂车间共三条球磨机生产线，主要工艺为将购买回来的铁粉通过三条皮带上料系统供给配套的三台球磨机加工成重介粉，然后进行销售。事发当天一号球磨生产线停产，二、三号球磨线正常生产。当班人员共三人，球磨工高XX为带班班长，负责二、三号球磨机的运行和皮带上料系统生产线故障报修协调工作。二号球磨生产线上料皮带由皮带工尹XX负责，三号球磨生产线上料皮带由皮带工王XX负责，其主要工作任务是看护各自负责的上料皮带并对运行异常情况进行处理，做好皮带日常运行巡检和卫生清理。

三条球磨生产线皮带机上料系统型号相同，由南向北依次进行布置，最南端为一号、最北端为三号，其尾轮设置在宽2.5米、长6.7米、高2.7米的半封闭地坑内，尾轮距离地坑基准面0.45米、皮带宽0.65米、尾轮长度0.9米、皮带总长度13.2米、向上水平倾角为15°左右、头轮的水平距离车间地面高度为2.1米，运行速度为1.25米/秒。事发的三号皮带上料皮带头尾轮未设置防护罩，未设置紧急停车按钮或应急拉绳开关，整条皮带周围未设置安全隔离措施。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

四、事故经过、救援及报告情况

（一）事故经过

8月7日上午6时05分，高XX、王XX和尹XX到达选厂车间各自负责的岗位上班，进行设备运行巡检、堵料处理和卫生清理工作。8时左右，尹XX、王XX负责清理选厂车间区域卫生，王XX未和尹XX打招呼独自进入三号球磨上料皮带机地坑。8时03分，三号球磨上料皮带出现持续明显抖动的状况后停止转动，尹XX发现后立即进入三号球磨上料皮带地坑入口查看且未发现异常，然后去找当班班长高XX汇报三号球磨皮带停机故障，高XX听到尹XX汇报后来到现场并进入三号皮带地坑查看，发现皮带工王XX被卷入地坑尾轮北侧皮带与尾轮之间，立刻跑出地坑关闭了皮带机电源，同时和尹XX跑出车间叫人帮忙。

（二）救援及报告情况

车间附近的三名工人田XX、刘XX、韩XX到高XX和尹XX的叫喊声后赶到车间参与救援。刘XX跑到车间后立即拨打了120急救电话，8时18分，现场救援人员将皮带割断把王XX救出，9时左右，公司办公室负责人郭XX向昆区应急管理局报案。接到事故报案后，市应急管理局分管局长、区政府分管领导和区应急管理局主要领导及相关部门人员立刻赶赴现场组织救援。9时28分，120到达现场对王XX进行施救，9时40分，120急救人员宣布王XX死亡。

（三）现场勘查情况

事故调查组对事故现场进行了勘查，勘查记录如下：

1.现场皮带安全防护设施不全，三号皮带头尾轮未设置安全防护罩（图一）；未设置急停开关和应急拉绳开关安全设施（图二），整条皮带周围未设置安全隔离措施(图三)。

2.现场未设置安全警示标志（图四、五）。

3.在三号皮带尾轮下方有血迹，安全帽在血迹旁边，经查勘安全帽无明显碾压撞击痕迹（图六、七）。

4.皮带上料情况，发生堵料情况（图八、九）

五、事故原因分析

事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了认真研判同时参考技术分析报告得出：

（一）事故直接原因

王XX违章作业,在皮带未停止的情况下进入三号皮带地坑处理堵料作业，违反了《带式输送机安全规范》GB14784-2013第4.3使用和维护阶段第i项“对输送机没有防护装置的部位进行检查、调整、维护和清扫等作业,应在输送机停车并关闭驱动装置后进行。如果不得不在无防护装置的运转部位进行维修,应有一个人守护着正在工作的人员。该人员应熟悉在意外情况下采取何种措施,并应站立在靠近一个随时可以停车的装置旁边”的规定，导致其上身和头部被运行的三号皮带卷入地坑尾轮北侧皮带与尾轮间。

（二）事故间接原因

1.包头市健强精细机械加工有限公司未落实企业安全主体责任，对作业人员安全教育培训不到位，安全生产管理人员无证上岗。

2.包头市健强精细机械加工有限公司安全管理不到位，未在选厂设置专职安全管理人员，未按实际生产工艺制定相应的安全管理措施。

3.包头市健强精细机械加工有限公司风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制落实不到位，未组织进行过皮带专项安全检查工作，对皮带缺失防护装置的安全隐患未做到及时排查和治理。

六、事故性质

经调查组认定：包头市健强精细机械加工有限公司“8.7”机械伤害死亡事故是一起因从业人员安全意识淡薄、违章操作及作业现场安全设施设备有缺陷造成的一般生产安全责任事故。                                                                                                                                                                                                                                                              

七、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议不予追责人员（1人）

王XX（身份证：14232519661226XXXX）：违章作业，在皮带未停止的情况下进入三号皮带地坑处理堵料作业，负事故主要责任。违反了《带式输送机安全规范》GB14784-2013第4.3使用和维护阶段第i项“对输送机没有防护装置的部位进行检查、调整、维护和清扫等作业,应在输送机停车并关闭驱动装置后进行。如果不得不在无防护装置的运转部位进行维修,应有一个人守护着正在工作的人员。该人员未熟悉在意外情况下采取何种措施,并应站立在靠近一个随时可以停车的装置旁边”的规定，鉴于其在事故中死亡，故不予追究责任。

（二）建议行政处罚人员（3人）

   1.王XX （身份证15282419760815XXXX）包头市健强精细机械加工有限公司事故现场临时负责人 ，未及时发现作业人员违章作业行为，负直接领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》  第五条 “ 生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责，其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条 “生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议对王XX进行行政处罚并撤销其现任职务。

2.王X（身份证15282419730503XXXX ）： 包头市健强精细机械加工有限公司生产厂长，负责全厂的生产管理工作，未及时消除三号输送皮带没加装安全防护装置的隐患，负重要领导责任。违反了《带式输送机安全规范》GB14784-2013第4.1.5 驱动装置的防护规定“高速轴联轴器、低速轴联轴器、制动轮、制动盘及液力偶合器都应加装防护罩”及《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责第（五）项检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产的建议”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条 “生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议对王X进行行政处罚并暂停其安全生产管理工作。

3.李X（身份证15282419881126XXXX ）：包头市健强精细机械加工有限公司法定代表人，作为企业主要负责人，对本单位安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制落实不到位，对本单位的安全生产工作监督检查不力且生产安全事故隐患排查治理不到位，负主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责，其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”及《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“ 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”的规定，建议对李X处进行行政处罚。

（三）建议进行行政处罚单位（1个）

包头市健强精细机械加工有限公司未落实企业安全主体责任，安全组织机构不完善，没有及时制止违反操作规程的行为，安全培训教育不足，安全检查不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动”及第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”的规定，对本起事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，建议对包头市健强精细机械加工有限公司进行行政处罚。

（四）本起事故中如有涉嫌犯罪的责任人，建议由公安部门立案侦查。                                                                                                   

八、事故整改和防范措施

针对本次事故，包头市健强精细机械加工有限公司要加大力度进行整改和事故防范，举一反三，防止类似事故再次发生：

一是立即停止所有生产活动，严查设施设备隐患并立即整改，整改完成后，报相关部门审查后方可继续进行生产经营活动。

二是坚决落实企业安全主体责任，认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，建立健全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，完善各项安全生产管理制度。

三是加强内部管理，安全生产管理人员必须持证上岗，同时加大对员工的安全培训力度，使其熟悉相关的生产安全规章制度和安全操作规程，增强员工防范事故意识和处理事故能力。

事故调查组成员签名：