2023年10月25日13时50分，内蒙古广厦建安工程有限公司在包钢集团冶金渣综合利用开发有限责任公司热焖厂房屋顶进行清灰作业过程中，阵风意外吹落挡雨板构件，砸中两人。120接报到现场进行先期救治后将两人送包钢医院抢救，其中一人于17时38分抢救无效死亡，另外一人留院治疗。直接经济损失（不含行政罚款）约 170 万元。接到事故报告后，区政府分管领导及市应急管理局、公安直属侦查一分局、区应急管理局、昆区总工会等单位负责人及专家组成员赶赴现场勘查现场并召开事故调查处理调度会。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，昆都仑区人民政府于2023年10月31日成立了由昆区应急管理局牵头， 公安直属侦查一分局、昆区总工会组成的“昆都仑包钢集团冶金渣综合利用开发有限责任公司‘10.25’一般物体打击死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请三名技术专家及一名法律顾问参与事故调查。
事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，并针对事故原因提出了防范建议。经认定，包钢集团冶金渣综合利用开发有限责任公司“10.25”物体打击死亡事故是一起因清灰作业现场突发短时大风将挡雨板构件掀翻坠落造成的一般生产安全非责任事故。现报告如下：
包钢集团冶金渣综合利用开发有限责任公司（以下简称冶金渣公司）成立于2004年，位于内蒙古自治区包头市昆都仑区河西工业区，是一家以从事固废处理为主的企业。企业注册资本1900万人民币，经营范围：固体废物治理；生产性废旧金属回收；金属废料和碎屑加工处理；非金属废料和碎屑加工处理；再生资源加工；再生资源销售；资源再生利用技术研发；资源循环利用服务技术咨询；生态环境材料制造；新型建筑材料制造(不含危险化学品)；建筑材料销售；建筑砌块制造；轻质建筑材料制造；轻质建筑材料销售；砖瓦制造；水泥制品制造；石棉水泥制品制造；水泥制品销售；石棉水泥制品销售；工程管理服务；工程技术服务(规划管理、勘察、设计、监理除外) ；环境保护专用设备制造；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；消防技术服务；环保咨询服务；承接总公司工程建设业务；住宅水电安装维护服务；普通机械设备安装服务；土石方工程施工；市政设施管理；金属切割及焊接设备销售；建筑工程机械与设备租货;机械设备租赁；小微型客车租赁经营服务；常用有色金属冶炼；金属材料制造；信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务)；再生资源回收(除生产性废旧金属)；机械电气设备制造；机械电气设备销售；电气设备修理；电气设备销售；电力行业高效节能技术研发；节能管理服务；电力设施器材制造；电力设施器材销售；变压器、整流器和电感器制造；矿山机械销售；报废机动车拆解；电气安装服务；特种设备安装改造修理；建设工程施工；建筑劳务分包；住宅室内装饰装修；公共铁路运输；道路货物运输(不含危险货物)；道路危险货物运输(依法须经批准的项目。经相关部门批准后力可开展经营活动)
（二） 内蒙古广厦建安工程有限责任公司基本情况：
内蒙古广厦建安工程有限责任公司（以下简称广厦公司）成立于2002年，位于内蒙古自治区包头市昆都仑区钢铁大街建安大楼，是一家以从事建筑施工、劳务派遣为主的企业。企业注册资本6000万人民币，经营范围：许可经营项口:无 一股经营项；土石方工程；消防设施工程；机电设备工程；机电设备安装；提防工程；钢结构、彩板制作安装；房屋建筑、冶炼工程、市政公用工程总承包；管道工程专业承包；机械加工制作；非标设备加工制作；铆焊、机具、设备租货；钢材、建材销售；建筑劳务；清洗工程施工；不定型耐火材料系列产品的生产、销售；劳保用品的加工；生产、销售环保除尘系列产品、皮带机运输系列设备、高低压配电、矿山设备、工业仪表系列设备及各类设备安装；加工销售工程机械配件、阀门、水泵配件；自动化仪表电器检修安装及配件加工、仪表盘柜制作；桥架制作、检修、安装、防盗门制作；制冷设备修理，喷漆、电磁线制造、电机、变压器、电磁铁等电气设备修理、盘箱柜等电气设备和备件制作及安装；装卸、搬运；电焊机生产、维修；计量器具(衡器)维修；普通货运(凭许可证经营)；物业管理服务；房屋租赁；园林绿化工程；金属制造；液压系统维修维护；锅炉安装、改造、修理(凭许可证经营)；起重机械安装（含修理）；压力管道安装、修理、改造(凭许可证经营)；水利水电工程施工总承包三级(凭许可证经营)
二、工程概况
包钢集团冶金渣综合利用开发有限责任公司冶金渣钢一热焖厂房屋顶清灰及安全隐患拆除工程。
2023年10月8日冶金渣公司与广厦公司签订协议，由广厦公司依据协议中工程量清单负责钢一厂房房顶进行清灰及隐患彩板、其他金属构件拆除工作。
三、人员伤亡和直接经济损失情况
表1 人员伤亡和直接经济损失测算
四、事故经过
2023年10月25日13时40分许，广厦公司作业人员谷XX和陈X在冶金渣公司钢渣作业一部热焖厂房约30米高屋顶挡雨板构件下方（挡雨板构件距屋顶作业基准面高度约3.5米）清灰作业时，现场突发局部阵风，挡雨板构件（重约38.78kg）瞬间坠落砸到作业人员。
（一）事故应急救援和处置情况
事故发生后，广厦公司郭XX拨打120，14时15分许120救护车到达现场，医务人员上屋顶对受伤人员实施急救。冶金渣公司设备部长卢XX随即联系吊车准备吊运伤者，10分钟后吊车到达现场将谷XX和陈X从屋顶吊至地面后送到包钢医院救治。当日17时38分医院宣布谷XX抢救无效死亡，陈X留院治疗。
（二）事故接报和应急响应情况
2023年 10 月25 日18时47分许，冶金渣公司安环管理部人员通过手机短信向昆区应急管理局报告事故，昆区应急管理局立即将此起事故逐级上报并组织各相关单位负责人赶赴现场进行调查取证。
六、事故现场勘查情况
10月27日事故调查组对事故现场进行了勘查，查阅了调取的相关资料，结果如下：
1、发生事故地点位于冶金渣公司一热焖厂房屋顶。
图1 清灰作业现场及伤亡人员位置
2、现场主要施工作业和设备设施情况
(1)现场主要施工设备设施情况
依据施工方案及现场勘察结果，施工作业以人工清理为主，将清理后废弃物装袋后利用吊车从厂房屋顶吊下，事故发生时无吊运作业。现场无其他大型施工设备设施。
图2 清灰拆除作业现场
(2)现场施工人员劳动保护用品配置情况
依据现场勘察结果及询问笔录，施工作业时施工人员均佩戴安全帽、防尘口罩等必要个人劳动防护用品。
(3)事故发生时现场施工情况
根据询问笔录及现场设备设施、施工材料分布情况分析，事发时谷xx（死者）和陈x在热焖厂房屋顶16号到17号立柱之间人工清理积灰装袋作业。
(4)事故发生当地天气情况
根据包头市气象局提供资料，事发时距离事故发生地点最近测量站（黄河谣）13时至15时极大风速10.4m/s（相当于5级风速）。
七、事故原因分析
根据事故现场勘查，同时根据包头市气象局相关天气情况资料，专家组综合分析此事故的直接原因为：
事发现场局部阵风造成房顶挡雨板构件固定失效坠落对作业人员造成物体打击伤害。
八、事故调查结论：
事故调查组经研判认为：
（1）谷XX和陈X在热焖厂房屋顶进行清灰作业时均佩戴安全帽，坠落的挡雨板构件未有倾斜及脱离钢梁的状况；坠落的挡雨板构件高度距二人作业的屋顶基准面约3.5米。清灰工作是由作业人员用铁锹将屋顶地面的灰料装袋后统一用吊车从厂房屋顶吊下，事发时吊车未进行吊装作业。同时事发现场无其他大型施工设备设施，因此可以排除人为或机械外力触碰挡雨板构件导致坠落。
图3 挡雨板构件距作业基准面高度
（2）根据内蒙古自治区包头市气象局于2023年11月6日提供的气象资料证实：事发时距离事发生地点最近气象测量站（黄河谣）13时至15时极大风速10.4m/s，相当于5级风速，距陈X作业区域10米左右的作业人员李XX陈述事发时现场刮起旋风把挡雨板构件掀翻砸到了谷XX和陈X，同时伤者陈X陈述事发时突然刮起了一阵风，之后其就被砸晕失去意识。因此可以认定事发时现场突发短时大风将挡雨板构件掀翻坠落砸中谷XX和陈X。
图4 气象资料
包钢集团冶金渣综合利用开发有限责任公司要吸取事故教训，针对本起事故的特殊性参照有关国家标准制订相关规章制度，要对所有现存的挡雨板构件的安全性进行研判评估，同时采取预防措施，避免类似事故再次发生。
事故调查组成员签名：
蒙公网安备
15020302000445号
