内蒙古通威硅能源有限公司在建工程腾科
（大连）石油化工设备有限公司“9.4”
一般高处坠落死亡事故调查报告
包头市昆都仑区人民政府事故调查组
2023年 12月28日
昆都仑
内蒙古通威硅能源有限公司在建工程腾科（大连）石油化工设备有限公司“9.4”
一般高处坠落死亡事故调查报告目录
2023年9月4日9时许，内蒙古通威硅能源有限公司在建工程发生一起一名工人在钢制球罐内搭建脚手架时从约10米高处坠落的事故，事故造成直接经济损失（不含行政罚款）约 177万元。接到事故报告后，区政府分管领导及市应急管理局、园区管委会、区公安分局、区应急管理局、区总工会等单位负责人及专家组成员赶赴现场勘查并召开事故调查处理调度会。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，昆都仑区人民政府于2023年9月8日成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区总工会组成的“内蒙古通威硅能源有限公司在建工程腾科（大连）石油化工设备有限公司‘9.4’一般高处坠落死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请三名技术专家及一名法律顾问参与事故调查。
事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，并针对事故原因提出了防范建议。经认定，内蒙古通威硅能源有限公司在建工程腾科（大连）石油化工设备有限公司“9.4”一般高处坠落死亡事故是一起因从业人员培训教育不到位，违章操作造成的一般生产安全迟报责任事故。现报告如下：
1.内蒙古通威硅能源有限公司基本情况：
内蒙古通威硅能源有限公司，经济类型：有限责任公司（非自然人投资活控股），法定代表人：游XX，成立于2022年09月23日，注册资本：40亿人民币，纳税人识别号：91150203MAC08DH30H,主要经营：一般项目:非金展矿及制品销售;非金国矿物制品制造；光伏设备及元器件制造；光伏设备及元器件销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术推广;再生资源销售；专用化学品销售(不含危险化学品）。
2.荆门宏图特种飞行器制造有限公司基本情况：
荆门宏图特种飞行器制造有限公司，经济类型：有限责任公司（外商投资企业合资），纳税人识别号：914208007674090557，法定代表人：郑XX，成立时间：2004年10月29日，主要经营：民用改装车、危险化学品包装物、容器生产、销售、压力容器设计、制造、安装、销售，压力管道设计、安装，汽车维修，机电设备安装工程，石油化工工程，汽车销售，货物及技术进出口（国家禁止或及行政审批的货物和技术进出口除外），其他机械与设备租赁，船舶设计，船舶工程监理，船舶技术咨询、服务、开发，电子产品、电器设备的研发、生产及销售，劳务派遣，建筑劳务分包，消防设施工程，钢结构工程，市政公用工准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
3.腾科（大连）石油化工设备有限公司基本情况：
腾科（大连）石油化工设备有限公司，经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股），纳税人识别号：91210242MA0YX7TB10,法定代表人：张XX，成立于2019年8月29日，主要经营许可项目：石油化工设备、环保设备、安防设备、化工产品(不含危险化学品)、机电设备的销售;建筑劳务分包;石油化工工程、机电设备安装工程、电力工程、建筑工程、环境治理工程、市政工程、安防工程、消防设施工程、防腐保温工程、管道工程、园林绿化工程、钢结构工程设计及施工;国际贸易，转口贸易;国内一般贸易。
二、涉事项目发包情况
内蒙古通威硅能源有限公司为通威三期项目的建设单位，通过公开招标，荆门宏图特种飞行器制造有限公司中标，签订球罐买卖合同，球罐体积大，需要到现场散拼，现场组装焊接、检验、压力试验均由中标单位完成。荆门宏图特种飞行器制造有限公司为设备供应安装总包单位，委托项目经理魏玉峰全权管理项目，配置了专职安全管理人员杨书康。
腾科（大连）石油化工设备有限公司与荆门宏图特种飞行器制造有限公司于2023年7月23日签订了内蒙古通威硅能源有限公司球罐安装项目脚手架专项劳务分包合同。内蒙古通威硅能源有限公司球罐安装项目脚手架专项劳务分包，合同约定施工内容为10台球罐安装焊接用的作业脚手架搭设。脚手架专项施工方案为徐XX（腾科公司安全员）编制、袁XX审核、魏XX批准。
三、人员伤亡和直接经济损失情况
表1 人员伤亡和直接经济损失测算
四、现场作业情况：
事发当班02V9103a罐体内同步作业人员有三人，分别是：高XX（架工）、闫XX（架工）、张XX（力工）。事发时高廷龙位于9米平台处，闫XX在9米以上作业平台，罐体内部作业脚手架搭设立杆间距为1.8米，纵向水平杆间距1.5米，罐体内部悬挂了安全警示标志，三名作业人员均佩戴了五点式双钩安全带和安全帽。
五、事故经过
2023年9月4日6时50分，腾科公司带班班长李X安排架工高XX、架工闫XX、力工张XX进入02V9103a罐体内部搭设脚手架。8时20分，张XX上到9米平台为高XX传递材料，高XX站在距地9米靠北侧的脚手板上调整一支倾斜的立杆，他佩戴的安全带双钩挂在了另一支水平杆的端头（无封挡）。由于调整立杆时用力过大引发立杆下部脚手架扣件损坏,另一个扣件产生扭矩并发生转动，导致杆件1、2、3组合体自由下落，高XX失稳随着下落的杆件坠落，安全带挂钩脱落挂点，摔在罐底钢脚手板处，将脚手板冲击弯曲后弹到北侧直径500cm出口处。
六、事故应急处置和应急响应情况
作业现场正在传递材料的力工张XX和闫XX听到“咚”的一声，发现高XX已坠落到罐体底部，俩人随即下到罐体内底部查看高XX情况，发现高XX安全帽脱落，安全带背在身上，口鼻冒血，张XX跑到外面向出口处的带班班长李X报告，李X进入现场看到高XX的情况后立刻给荆门宏图特种飞行器制造有限公司项目经理魏XX打电话报告，同时现场工人将高XX抬出罐体。魏XX赶到现场后拨打两次120，因120无法确定事发地准确位置，魏XX安排架子工颜XX驾驶公司车辆(苏C960HU)于9时30分许将高XX送至包钢医院进行抢救，11时包钢医院宣布高XX抢救无效死亡。
（二）事故接报和应急响应情况
确认高XX死亡后，魏XX到包钢医院南门东侧殡葬用品店购买丧葬用品，同时请店主周XX帮忙报警，周XX于11时30分将此起事故报告110。14时50分，区应急管理局接到区公安分局警情通报后立即将此起事故逐级上报并组织各相关单位负责人赶赴现场进行调查取证。
七、现场勘查情况
2023年9月4日在02V9103a球罐内作业脚手架搭设9米作业平台支架过程中造成高处坠落事故，罐体底部有两个出口（直径500cm和700cm），罐体球瓣、立柱、拉杆均已拼装完毕，焊口为双坡口，搭设内作业脚手架铺设钢跳板准备施焊内侧焊缝，罐体内出口狭小，属于受限空间作业，球罐顶部装有一台轴流风机，两盏照明灯具（12v），事故调查组对事故现场进行了勘察记录如下：
1.安全帽距离血迹处0.2米远，帽壳无破损，帽衬破损，安全带有少量血迹，坠落点处下方脚手板弯曲变形。
图1 、图2、图3 死者坠落现场及佩戴的安全帽、安全带
图4、图5 事故现场脚手架及安全带挂点
2.现场设置了安全警示标志，受限空间作业履行了作业审批手续。
图6事故现场脚手架搭设情况
图7、图8、事故现场警示教育情况
八、事故原因分析
事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了认真分析研究同时依据技术鉴定、分析报告得出：
架子工高XX在高空作业时，安全带挂点选择错误，在无防护栏杆临边作业时校正倾斜立杆用力过大引发脚手架扣件损坏，导致其失稳从高处坠落造成死亡。
1. 腾科（大连）石油化工设备有限公司安全管理制度不健全，项目安全管理体系不健全，项目负责人履职不到位。
2.腾科（大连）石油化工设备有限公司用工程序不合法，用工均为口头协议，作为用工主体单位未对现场作业人员进行教育培训，仅依托总包方的安全教育培训。
高XX（身份证32032319830228XXXX）：在高空作业时，未将安全带挂钩挂在有立杆紧扣的横杆上，同时在临边作业时校正倾斜立杆用力过大导致脚手架扣件损坏，造成其失稳坠落，负事故主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条 “从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”的规定，鉴于其在事故中死亡，故不予追究责任。
1.李X（身份证32032319820801XXXX）腾科（大连）石油化工设备有限公司事故现场带班班长，履职不力，负直接领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》 第五条 “ 生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责，其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条 “生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议对李X进行行政处罚。
2.徐XX（身份证42082219910922XXXX）：腾科（大连）石油化工设备有限公司通威三期项目安全员，安全检查力度不够，违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条 “ 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条 “生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议对徐XX进行行政处罚并暂停其现任职务。
3.马XX（身份证21142219790201XXXX）：腾科（大连）石油化工设备有限公司派驻内蒙古通威硅能源有限公司在建工程项目经理。履职不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条 “ 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条 “生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议对马XX处以行政罚款同时建议暂停其相关安全管理工作。
4.张XX（身份证21020419760629XXXX）：腾科（大连）石油化工设备有限公司法定代表人，作为企业主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，负主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责，其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“ 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”的规定，建议对张XX进行行政处罚
5.魏XX（身份证22038119840106XXXX）：荆门宏图特种飞行器制造有限公司派驻内蒙古通威硅能源有限公司在建工程项目经理，同时兼任荆门公司法人委托代理人。2023年9时许在项目上发生事故，区应急管理局当日15时才接到报告，属迟报，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。”依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条“事故发生单位主要负责人有《安全生产法》第一百零六条、《条例》第三十五条规定的下列行为之一的，依照下列规定处以罚款”：第二项“事故发生单位主要负责人迟报事故的，处上一年年收入60%至80%的罚款；漏报事故的，处上一年年收入40%至60%的罚款。”的规定，建议对魏XX进行行政处罚。
腾科（大连）石油化工设备有限公司未落实企业安全主体责任，项目管理机构不健全，对现场作业人员教育培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”的规定，对本起事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，建议对腾科（大连）石油化工设备有限公司进行行政处罚。
针对本次事故，各涉事相关单位要加大力度进行整改和事故防范，举一反三，防止类似事故再次发生。
（一）腾科（大连）石油化工设备有限公司
一是要严格执行受限空间作业审批制度，加大施工现场的安全投入，针对容易发生事故尤其是高处坠落事故的区域要架设有效的安全防护装置，形成常态化专项检查。
二是要坚决落实企业安全主体责任，认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，完善项目管理机构及用工程序，完善各项安全生产管理制度，构筑安全管理第一道防线。
三是要加强内部管理，组织全体员工认真学习公司安全管理规章制度，加大对员工的安全培训力度，使其熟悉相关的生产安全规章制度和安全操作规程，增强员工防范事故意识和处理事故能力。
（二）荆门宏图特种飞行器制造有限公司
要进一步强化对分包单位的安全管理，特别是针对安全教育培训、人员操作技能、现场施工方案、安全风险辨识、施工现场监督检查等方面，督促分包方安全生产，要定期听取项目监理安全管理汇报，掌握项目安全管理的整体状况，要组织各班组作业人员开展高处坠落、有限空间应急演练，提高从业人员安全意识，加强工程施工个人防护知识，施工工序实用安全技术培训要求。
（三）内蒙古通威硅能源有限公司
要进一步加强对总包方的安全管理，严格按照安全管理规定，定期开展安全检查，及时发现安全隐患问题，及时督促整改，遏制生产安全事故发生，要吸取事故教训，进一步加强安全生产教育，提升安全管理能力，开展事故警示教育，对在场施工人员通过观看警示教育片，按市、区两级应急管理部门要求，开展预防高处坠落专项整治要求，督促项目建设施工落实主体责任，确保项目平稳顺利。
（四）包头市鑫港工程监理有限责任公司
要进一步认真履行安全监督职责，督促施工单位按标准规范、项目管理制度要求进行施工，要进一步强化安全风险点尤其是高处坠落隐患的重点巡查，发现安全隐患逐级反馈，下发安全隐患整改通知，记录安全管理日志，要求限期整改，提升自身监理安全管理水平，提高监理人员安全监管水平，在源头消除高处坠落、有限空间等事故的安全隐患，重点做好涉及脚手架施工的安全管理工作，完善具有针对性和指导性的安全监理对策和检查要求，构筑安全管理第二道防线。
事故调查组成员签名：
蒙公网安备
15020302000445号
