昆河镇孟家梁村小组出租院内包头市达顺机动车检测技术有限公司“11.8”一般触电死亡
事故调查报告
包头市昆都仑区人民政府事故调查组
2024年1月16日
昆都仑
昆河镇孟家梁村小组出租院内包头市达顺机动车检测技术有限公司“11.8”一般触电死亡事故调查报告目录
（二）建议行政处罚人员（1人）企业内部处理人员（2人） 13
2023年11月8日14时许，昆区昆河镇孟家梁村小组一出租院内包头市达顺机动车检测技术有限公司在未取得任何手续的情况下，雇佣三名工人违法搭建彩钢板房移动脚手架时，触碰高压线被击中，三人送往包钢医院救治，一人于2023年11月9日1时49分抢救无效死亡，其余两人无生命危险，留院治疗。事故造成直接经济损失（不含行政罚款）约 35万元。接到事故报告后，昆河镇、区公安分局、区应急管理局、区总工会等单位负责人及专家组成员赶赴现场并召开事故调查处理调度会。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，昆都仑区人民政府于2023年11月21日成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区总工会组成的“昆河镇孟家梁村小组出租院内包头市达顺机动车检测技术有限公司‘11.8’一般触电死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），同时聘请三名技术专家及一名法律顾问参与事故调查。
事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，并针对事故原因提出了防范建议。经认定，昆河镇孟家梁村小组出租院内包头市达顺机动车检测技术有限公司“11.8”一般触电死亡事故是一起因从业人员入厂教育不到位，违章操作造成的一般生产安全迟报责任事故。现报告如下：
包头市达顺机动车检测技术有限公司成立于2022年12月27日，位于内蒙古自治区包头市昆都仑区昆河镇宋召公路与黄河大街交汇处南500米，企业注册资本100万人民币，经营范围：机动车检验检测服务；特种设备检验检测；保险代理业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准），一般项目：机动车修理和维护，食品销售（仅销售预包装食品）；洗车服务。
二、场地承包情况
2022年12月13日，邢XX与昆河镇胜利村村民委员会孟家梁村小组签订承包合同，约定场地承包期限为十五年（2023年1月1日至2037年12月31日，共计6.7亩），年租金贰万元（3000元/亩）。
邢XX未与昆河镇胜利村村民委员会孟家梁村小组签订专门的安全管理协议，也未在租赁合同中明确各自的安全生产管理职责。
图一、承包合同首页
图二、承包合同第二页
涉事设备设施：包钢动供总厂315高压线35kV架空输电线路（32号杆到33号杆之间）。
包钢动供总厂负责315高压线路是从桥西变电所到黄河变电所，电压等级是35千伏，事故发生在该线路32号杆到33号杆之间。事故发生后对该线路涉事路径导线与地面的最小距离进行测量约6.07m，满足GB 50061-2010《66KV及以下架空电力线路设计规范》12.0.7中6m要求，电杆上悬挂了必要的安全警示标识。
图三 电杆安全警示标识
三、人员伤亡和直接经济损失情况
表1 受伤人员和直接经济损失测算
表2 受伤人员和直接经济损失测算
表3 死亡人员和直接经济损失测算
四、事故经过
包头市达顺机动车检测技术有限公司法定代表人邢XX口头临时雇佣阮XX、樊XX、樊XX安装彩钢板、补焊檩条。2023年11月8日14时10分许，三人准备将脚手架推到东边厂房西墙安装彩钢板，三人在推动过程中，脚手架顶端东北角立杆与35千伏高压线的中间线路不满足安全距离，导致高压线拉弧放电造成脚手架带电，将樊XX、樊XX电伤，阮XX左腿挂在脚手架上，腿部着火，院内打扫卫生的孙XX看见三名工人的情况后喊在西大门整理围挡的邢XX说着火了。
五、事故应急处置和应急响应情况
邢XX跑到现场后立即救火，火灭后于14时39分拨打120。15时许，120救护车到达现场，邢XX和孙XX一起把阮XX抬上120救护车，樊XX和樊XX自行走上120救护车，救护车开走后，邢XX和孙XX一同开车也去了包钢医院。16时40分许，邢XX将此起事故报告给昆河镇村孟家梁村委会负责人王XX。2023年11月9日凌晨1时49分医院宣布阮XX抢救无效死亡。
（二）事故接报和应急响应情况
2023年11月8日20时22分，区应急管理局接到区公安分局警情通报后，立即将此起事故逐级上报并组织各相关单位负责人赶赴现场进行调查取证。
六、现场勘查情况
2023年11月8日、11月9日，技术分析组分两次对事故现场进行了勘查，勘查记录如下：
1.发生事故地点位于昆都仑区昆河镇宋昭公路与黄河大街交叉口南500米路西（包钢废钢门岗东侧对面），包头市达顺机动车检测技术有限公司院内高压线正下方偏西。
图四 死者现场位置
图五 现场脚手架与35KV线路位置
图六 死者现场工作鞋图片
2.现场使用的脚手架（可拆卸组装）是包头市达顺机动车检测技术有限公司提供的，发生事故时脚手架为三层，高6.02米。
图七 现场测量脚手架高度图片
3.根据询问笔录及现场设备设施、施工材料分布情况分析，事发当天工作是上午、下午安装东侧厂房彩钢板，当时有3名作业人员，分别是阮XX、樊XX、樊XX，三人上午将西面厂房东墙彩钢板封闭作业完成后，下午14时10分许准备把脚手架从西边推到东边安装彩钢板，在推动过程中发生触电（脚手架未拆解）。
图八 现场厂房位置（西厂房、东厂房）
4.根据询问笔录和现场痕迹，阮XX在脚手架西南角，樊XX在西北角两人推，樊XX在东南角前面拉着，三层脚手架东北角的立杆与35千伏高压线中间线路不满足安全距离（邢XX笔录描述），造成高压线路放电。
图九 现场作业人员手套、脚手架图片
5.包头市达顺机动车检测技术有限公司目前尚未投入运营，已在昆区政务大厅市场监督管理局办理营业执照，未在内蒙古质检厅认证管理处备案登记，也未在内蒙古生态环境厅、内蒙古交管总队等部门备案。
包头市达顺机动车检测技术有限公司与阮XX、樊XX、樊XX三人未签订雇佣合同，只进行了口头约定（补焊檩条每人每天400元，安装彩钢板每平米7元）。包头市达顺机动车检测技术有限公司未建立健全安全生产责任制度并制定施工方案，未对阮XX、樊XX、樊XX三人进行安全技术交底、安全教育培训。
6.2023年5月25日包头市达顺机动车检测技术有限公司向昆河镇政府递交建设报告，因该公司未取得相关手续，昆河镇政府未通过该申请，包头市达顺机动车检测技术有限公司在未取得建设批准的情况下，私自建设钢结构，昆河镇人民政府分别于2023年6月19日、2023年7月5日、2023年8月1日先后3次向包头市达顺机动车检测技术有限公司下达责令整改通知书，要求停止施工并拆除违建钢结构，2023年8月1日下达责令整改通知书后，包头市达顺机动车检测技术有限公司负责人表示尽快补办相关手续并承诺在补办手续期间不开工，此期间昆河镇执法局工作人员不定期到该公司现场巡查，均未发现动工迹象，事发时属该公司私自违规搭建钢结构。
七、事故原因分析
事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了认真分析研究同时依据技术鉴定、分析报告得出：
（一）事故直接原因
阮XX、樊XX、樊XX安全意识淡薄、违章操作，在进行施工作业时，未按照“《电业安全工作规程（电力线路部分》（DL409-1991））7.2.2表3邻近或交叉其他电力线工作的安全距离为2.5m。”的规定保证脚手架与高压架空线路保持必要的安全距离是导致事故发生的直接原因。
表4 邻近或交叉其他电力线工作的安全距离
1.包头市达顺机动车检测技术有限公司对彩钢板安装作业活动未能辨识到高压架空线路下方作业的危险性并提出安全防范措施。
2.包头市达顺机动车检测技术有限公司未对入厂作业人员开展必要的安全培训工作使之掌握必要的安全操作技能。
3.包头市达顺机动车检测技术有限公司未建立健全安全生产责任制及制定安全生产规章制度和操作规程，同时未制定施工方案并对作业人员进行安全技术交底。 八、对有关责任人员和责任单位的处理建议
1.阮XX（身份证：15262619680711XXXX）：安全意识淡薄、违章作业，在进行施工作业时，未能保证脚手架与高压架空线路保持必要的安全距离，负事故主要责任。违反了《电力设施保护条例（国务院令第239号）》第十七条 “任何单位或个人必须经县级以上地方电力主管部门批准，并采取安全措施后，方可进行下列作业或活动：三、小于导线距穿越物体之间的安全距离，通过架空电力线路保护区；四、在电力电缆线路保护区内进行作业。”及《电业安全工作规程（电力线路部分）》（DL409-1991））7.2.2表3邻近或交叉其他电力线工作的安全距离为2.5m的规定，鉴于其在事故中死亡，故不予追究责任。
2.樊XX、樊XX：安全意识淡薄、在进行施工作业时，未能保证脚手架与高压架空线路保持必要的安全距离违章作业，违反了《电力设施保护条例（国务院令第239号）》第十七条 “任何单位或个人必须经县级以上地方电力主管部门批准，并采取安全措施后，方可进行下列作业或活动：三、小于导线距穿越物体之间的安全距离，通过架空电力线路保护区；四、在电力电缆线路保护区内进行作业。”及《电业安全工作规程（电力线路部分）》（DL409-1991））7.2.2表3邻近或交叉其他电力线工作的安全距离为2.5m的规定，鉴于二人在事故中受伤，建议不予追究责任。
（二）建议行政处罚人员（1人）
邢XX（身份证15020319630206XXXX）：包头市达顺机动车检测技术有限公司法定代表人，作为企业主要负责人，对本单位的安全生产工作监督检查不力，安全风险辨识不足；在本单位院内14时10分发生事故，16时40分才向村委会报告，属迟报，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生 产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”、《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责，其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”及《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。”依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“ 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”及《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条“事故发生单位主要负责人有《安全生产法》第一百零六条、《条例》第三十五条规定的下列行为之一的，依照下列规定处以罚款”：第二项“事故发生单位主要负责人迟报事故的，处上一年年收入60%至80%的罚款；漏报事故的，处上一年年收入40%至60%的罚款。”的规定，建议对邢XX两项合并进行行政处罚。
1.包头市达顺机动车检测技术有限公司未落实企业安全主体责任，对彩钢板安装作业活动现场危险因素判断不到位，未对入厂作业人员开展必要的安全培训工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”对本起事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，建议对包头市达顺机动车检测技术有限公司进行行政处罚。
2.包头市达顺机动车检测技术有限公司未经行业主管部门批准在院内进行土建施工。违反了《中华人民共和国建筑法》第六十四条“违反本法规定，未取得施工许可证或者开工报告未经批准擅自施工的，责令改正，对不符合开工条件的责令停止施工，可以处以罚款。”的规定，依据《建设工程质量管理条例》第五十七条“违反本条例规定，建设单位未取得施工许可证或者开工报告未经批准，擅自施工的，责令停止施工，限期改正，处工程合同价款百分之一以上百分之二以下的罚款。”的规定，建议区住建局会同上级主管部门对包头市达顺机动车检测技术有限公司进行处理并将处理结果反馈至区安委办。
（四）责成昆河镇对孟家梁村小组按照有关规定进行处理，并将处理结果反馈至区安委办。
（一）包头市达顺机动车检测技术有限公司
针对本次事故，要加大力度进行整改和事故防范，举一反三，防止类似事故再次发生：
一是要加强对施工作业时可能出现的风险因素进行研判，提前做出安全防范措施。
二是要坚决落实企业安全主体责任，认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，完善各项安全生产管理制度。
三是加强内部管理，加大对入厂作业人员的安全培训力度，使其熟悉相关的生产安全规章制度和安全操作规程，增强员工防范事故意识和处理事故能力。
（二）昆河镇及所属各村委会要对辖区外租场地加大排查力度，防止发生安全事故。
一是对不具备安全生产条件或存在安全隐患的承租单位要及时督促其停业整改。
二是要求各租户必须及时携带相关租赁手续到属地主管部门报备。
三是严查所有租赁手续，要求村委会和承租单位签订纸质租赁合同，并在合同中明确各自的安全生产管理职责，同时签订专门的安全生产管理协议。
事故调查组成员签名：
蒙公网安备
15020302000445号
