中地寅岗建设集团有限公司“6.28”

坍塌死亡事故调查报告

2022年6月28日11时左右，昆区怡荷豪庭小区1号楼北侧发生一起坍塌事故，事故造成一名工人受伤后抢救无效死亡。

接到事故报告后，包头市应急管理局、昆区政府办、昆区公安分局、昆区应急管理局、昆区总工会、昆区住建局、鞍山道街道办事处等单位负责人及专家组成员赶赴事发单位勘察现场并召开事故调查处理调度会。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，昆都仑区人民政府成立了由昆区应急管理局牵头，昆区公安分局、昆区总工会组成的“中地寅岗建设集团有限公司‘6.28’坍塌死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请三名技术专家及一名法律顾问参与事故调查。

事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则对这起事故进行了认真的调查取证。现将本起事故的调查结果及对事故责任人、责任单位的处理建议以及防范措施报告如下：

一、事故单位基本情况

中地寅岗建设集团有限公司成立于2006年5月18日，2015年1月21日正式组建成立了“内蒙古寅岗建设集团有限公司”，2018年10月18日变更为“中地寅岗建设集团有限公司”。公司资质包括：市政公用工程施工总承包一级、地基基础工程专业承包壹级、压力管道安装、石油化工工程施工总承包贰级等。

二、工程监理单位情况

包头市建科建设监理有限公司成立于 2010年08月25日，注册资本壹佰万（人民币元），公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人赫XX，主要经营范围包括：工程监理及项目管理(凭资质证经营)等。

三、工程发包情况

    2022年1月21日，中地寅岗建设集团有限公司以公开招标的方式，中标2021年昆区第二批老旧小区环境综合治理改造工程九标段，工程中标价为7341772.60元，工程计划开竣工日期为2022-01-27至2022-05-31。工程主要施工内容包括：怡荷豪庭，室外硬化工程(硬化面积19068平米)，排水工程(排水管径最大值DN300)，采暖工程(供热管径最大值D273)，路灯工程，弱电工程等。

四、人员伤亡和直接经济损失情况

五、事故经过、救援及报告情况

1.事故经过

2022年6月28日上午8时30分左右，挖掘机开挖怡荷豪庭一号楼北侧的污水管基坑（基坑的平均深度在2.5米左右，基坑上端宽约1.1-1.2米；下底宽约0.7米左右）。挖掘机挖掘污水管基坑作业的同时，污水管道安装作业人员在已开挖好的管沟基坑内进行污水管道对接安装。由于作业现场不具备基坑放坡条件，现场施工作业人员乔XX、曹XX等人用木跳板（长4米；宽0.3米；厚0.03米）和钢管（长1.1米；管径Φ33）、顶丝及木方组合，将安装污水管的作业区域基坑坑壁按一米左右间距设置2组跳板对撑支护。11时30分左右，乔XX和曹XX在管沟基坑内安装完第二根污水管，乔XX从污水管基坑内返回到地面，曹XX留在基坑内测量污水管线标高，这时作业区域污水管基坑坑壁发生坍塌（坍塌长度约8.8米），将曹XX整体掩埋。

2.事故救援

现场作业人员乔XX、付X、武XX和挖机司机等人看到基坑坍塌并发现将曹XX被掩埋时，立即跳到基坑沟内用手刨掩埋曹XX的土料，同时付X让王XX拨打120急救电话。大概两到三分钟掩埋曹XX土料被众人用手刨开，发现其已经呈现昏迷状态，随后几人将曹XX救出抬到地面，施工现场负责人董XX和到场的“120”一同将曹XX送往包钢三医院抢救，11时45分左右进入抢救室，13时10分，包钢三医院宣告曹XX抢救无效死亡。

3.事故报告

曹XX死亡后，董XX立即向中地寅岗建设集团有限公司负责人汇报并安排处理死者后事，同时让死者家属报警。死者儿子曹XX于14时54分报“110”。

六、事故原因

事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了认真分析研究后认定：

（一）直接原因：

曹XX违章作业，违反中地寅岗建设集团有限公司《市政工程安全操作规程》第一项下水道安全生产操作规程第7条规定（在基坑内，在未设置合格的安全防护支撑体系前，所有人员禁止进入基坑内作业），曹XX在现场不具备基坑放坡的情况下又在基坑未设置合格的安全防护支撑体系前进入基坑内进行管道安装作业。

（二）间接原因：

1、中地寅岗建设集团有限公司隐患排查、整改及安全管理不到位，未及时消除安全隐患并制止作业人员违章作业。

2、包头市建科建设监理有限公司监管不到位，在实施监理过程中发现安全隐患，未及时要求施工单位停止施工并及时报告给建设单位。

七、事故性质

经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：中地寅岗建设集团有限公司有限公司“6.28”坍塌死亡事故是一起一般生产安全责任事故。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       

八、事故责任分析及对事故责任人、责任单位的处理建议

（一）建议不予追责人员（1人）

曹XX（身份证：15260319631201XXXX）：中地寅岗建设集团有限公司力工。违章作业，在基坑周围未设置合格支护的情况进入基坑内进行作业，被基坑边沿坍塌的土料掩埋。负事故主要责任。违反了中地寅岗建设集团有限公司《市政工程安全操作规程》第七条第1项“在基坑内，在未设置合格的安全防护支撑体系前，所有人员禁止进入基坑内作业”的规定,鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

（二）建议行政处罚人员（4人）

1.董XX（身份证：15022219730819XXXX）：昆区怡荷豪庭小区1号楼北侧污水管网改造项目现场负责人，无证上岗；未及时发现施工现场人员违章操作行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》  第二十五条 “ 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条 “生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议对董XX处以行政罚款同时建议撤销其现任职务。

2.王XX（身份证：15262719901209XXXX）：昆区怡荷豪庭小区1号楼北侧污水管网改造项目安全员，安全检查不到位，履职不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条 “ 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条 “生产经营单位的其他责任人员和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议对王XX处以行政罚款同时建议撤销其现任职务。

3.刘X （身份证：15282419890925XXXX）：昆区怡荷豪庭小区1号楼北侧污水管网改造项目负责人，未统筹安排好项目现场的施工及安全管理工作，负直接领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》  第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条 “生产经营单位的其他责任人员和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议对刘X处以行政罚款同时建议暂停其现任职务。

4.郭XX（身份证：61032119710920XXXX）：中地寅岗建设集团有限公司法定代表人。未认真履行安全生产管理职责，负主要领导责任；员工受伤后经抢救无效死亡后一个半时后才由家属报案，属迟报事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”及第二十一条第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。”依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条“事故发生单位主要负责人有《安全生产法》第一百零六条、《条例》第三十五条规定的下列行为之一的，依照下列规定处以罚款”：第二项“事故发生单位主要负责人迟报事故的，处上一年年收入60%至80%的罚款；漏报事故的，处上一年年收入40%至60%的罚款。”、依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“ 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”的规定，建议对郭XX按照《安全生产行政处罚自由裁量标准》上限两项合并处以行政罚款。

（三）建议行政处罚单位（2个）

1.中地寅岗建设集团有限公司安全管理不到位，未及时发现违规操作行为，安全生产规章制度和安全生产操作规程落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”、第四十四条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”之规定，建议对中地寅岗建设集团有限公司按照《安全生产行政处罚自由裁量标准》上限处以行政罚款。

2.包头市建科建设监理有限公司监管不到位，在实施监理工作中发现安全隐患后未及时要求施工单位停止施工并向建设单位上报。违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第一款的规定，建议昆区住房和城乡建设局对包头市建科建设监理有限公司进行处理。

（四）按照昆党办发[2019]37号文件《昆都仑区住房和城乡建设局职能配置、内设机构和人员编制规定》第三条第（七）项“负责辖区内建筑工程质量安全监管责任。等”及《中共包头市委办公室 包头市人民政府办公室关于印发<包头市生产安全事故应急处置管理暂行办法> 的通知》（包

党办发电[2021]15号）的规定，建议区纪委监委对区住房和城乡建设局相关公职人员履职情况开展调查。

（五）本起事故中如有涉嫌犯罪的责任人，由公安部门立案侦查。                                                                                                   

九、防范措施

1.中地寅岗建设集团有限公司要认真吸取事故教训，切实查找存在的隐患和不足并整改落实。

2. 中地寅岗建设集团有限公司要认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规，建立健全安全生产责任制，完善各项安全生产管理制度和操作规程并严抓落实，避免类似事故再次发生。

3.包头市建科建设监理有限公司要切实履行好监理工作职责，避免事故发生。

事故调查组

年  月  日

事故调查组成员签名：