昆都仑

卜尔汉图镇包头第一热电厂院内

内蒙古安力诚电力工程有限公司“5.5”

一般高处坠落事故调查报告

包头市昆都仑区人民政府事故调查组

2024年6月28日

昆都仑卜尔汉图镇包头第一热电厂院内

内蒙古安力诚电力工程有限公司“5.5”

一般高处坠落事故调查报告目录

一、事故单位基本情况 1

二、工程发包流程情况 3

三、安全管理情况..........................................................................................................3

四、直接经济损失情况 3

五、事故经过 4

六、事故救援和报告情况 4

七、现场勘查情况 4

八、王XX尸体解剖鉴定结果 7

九、事故发生的原因 7

十、事故性质 7

十一、防范措施 8

2024年5月5日14时许，在昆都仑区包头第一热电厂院内发生一起一名外包单位工人在检修作业部1#机组配套环保设施1#湿式除尘器内部进行恢复性检修作业时突发疾病（心梗）死亡的事故，事故造成直接经济损失约145.05万元。接到事故报告后，市应急管理局、区政府主要领导、分管领导及区公安分局、园区管委会、区应急管理局、区工信局等单位负责人及专家组成员赶赴现场勘查并召开事故调查处理调度会。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，昆都仑区人民政府于2024年5月8日成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区总工会组成的“包头第一热电厂院内内蒙古安力诚电力工程有限公司‘5.5’一般高处坠落事故调查组”(以下简称事故调查组)，同时聘请三名技术专家及一名法律顾问参与事故调查。

事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，并针对事故原因提出了防范建议。经认定，包头第一热电厂院内内蒙古安力诚电力工程有限公司 “5.5”一般高处坠落事故是一起生产安全非责任事故，现报告如下:

一、事故相关单位基本情况

（一）北方联合电力有限责任公司包头第一热电厂

公司成立于2005年5月，注册地位于内蒙古自治区包头市昆都仑区卜尔汉图镇背锅窑村110国道收费站东侧500米处，法定代表人为张XX。经营范围包括许可经营项目：无；一般经营项目：开发、投资、建设运营电力、热力、煤炭资源、铁路及配套基础设施项目；电力、热力生产供应（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。          

（二）内蒙古安力诚电力工程有限公司

公司成立于2014年4月2日，注册地位于内蒙古自治区包头市昆都仑区阿尔丁南大街友谊小区云龙苑-2-18，法定代表人为李X。经营范围包括电力设备、流体设备及过滤产品、电气设备、变频设备、热控设备、消防设备、安防设备、脱硫脱硝设备、除尘设备、化工设备、机械设备（特种设备除外）、阀门、轴承、电缆、五金机电、建材、钢结构、给排水管道、防水材料、防腐材料、照明产品、劳保用品、保温耐火材料；文化用品设备的销售；房屋修缮；电力设备检修、安装与调试；工程机械租赁；工程材料租赁；碎石的加工与销售；绿化工程；市政工程；建筑工程及钢结构工程；土石方工程；耐火耐磨、防水、防腐保温工程；模板、脚手架及炉内检修平台搭拆；室内外装饰装潢；水电暖安装；安防监控设备安装及销售；保温耐火材料的销售；企业信息咨询、企业形象设计、企业管理咨询；电力设备检测、维护；机械设备加工（凭许可证经营）；继电保护及自动化控制设备维修；锅炉和管道安装（凭许可证经营）；电子与智能化工程；环保工程；一般工业化固态废物处置（不含危险品）（凭许可证经营）；消防设施工程；园林景观设计；体育场地设备施工；保洁服务；普通货运（凭许可证经营）；除尘机电设备、化工材料（不含危险品）的销售；劳务服务（不含劳务派遣及境外）。

二、工程发包情况

2024年4月30日，北方联合电力有限责任公司包头第一热电厂与内蒙古安力诚电力工程有限公司签订了《300MW炉电除尘本体修复项目合同》。

三、安全管理情况

2024年4月30日，北方联合电力有限责任公司包头第一热电厂与内蒙古安力诚电力工程有限公司签订了《包头第一热电厂发包工程安全生产管理协议书》，协议中明确了各自的安全生产管理职责。

四、直接经济损失

表1  人员死亡情况和直接经济损失

五、事故经过

2024年5月5日上午8时许，第一热电厂检修部锅炉专业副队长王XX召开班前会强调了进入1#机组配套环保设施1#湿式除尘器内部进行恢复性检修作业时的安全注意事项。8时20分至11时20分，第一热电厂带班人马XX带领工人完成了1#湿式除尘器上层架板、防坠器、安全绳等安全防护措施的安装工作。13时50分许，内蒙古安力诚电力工程有限公司的华X、王XX、王XX三人依次进入1#湿式除尘器中层玻璃钢格栅板安装安全防护措施。14时许，王XX在行走过程中突然摔倒撞裂脚下的玻璃钢格栅板，其连同断裂的玻璃钢格栅板一起坠落到距作业基准面高约5米的下方灰斗层中。

六、事故救援和报告情况

事故发生后，内蒙古安力诚电力工程有限公司龚X立即打电话通知项目负责人彭X并拨打120急救电话。随后，华X、王XX、李X等7名现场工人配合将王XX从坠落地点抬至地面。14时40分120到达现场。14时45分，120宣布王XX死亡。

16时18分，现场工人龚X拨打110报警电话报告此起事故。

16时35分，区应急局接区公安情指中心通报此起事故。

七、事故现场勘查情况

技术专家组对事故现场进行了勘查，勘查记录如下：

（一）1#湿式除尘器为1#机组配套环保设施，工程内容为1#湿式除尘器恢复性检修。事故发生时处于防坠器、安全绳等防护设施安装阶段。

图1  1#除尘器

（二）坠落点位于1#湿式除尘器内部中间层玻璃钢格栅板最西侧。王XX身上佩戴的安全带组件完整、无短缺、未见破损。

图2  王XX坠落位置

（三）涉事的玻璃钢格栅板于2016年设计安装，规格为45×159的拉挤格栅板，厚度38mm，透孔率71%，总面积257.5m²。经过8年运行个别位置已腐蚀、脱落。坠落处格栅板断裂成三块，散落在王XX坠落点周围。

图3  断裂的格栅板

（四）玻璃钢格栅板在湿式除尘器阳极模块和阳极模块下部阴极框架下约1500mm处，共铺设90块,5种规格。其中1330×2135共66块；1219×2135共6块；1247×2135共6块；1104×2135共6块；828x2135共6块，每平方米承重大于225kg。

八、王XX尸体解剖鉴定结果

2024年6月13日，公安部门提供《法医学尸体检验鉴定书》{（包昆）公（刑侦）鉴（尸检）字[2024]091号}：论证“根据尸体检验，死者王XX头顶枕部头皮下血肿，颅内局部蛛网膜下腔出血，尚未达到致死标准。死者生前患有严重冠状动脉硬化性心脏病，左冠状动脉前降支及右冠状动脉主干粥样硬化达IV级;左冠状动脉回旋支粥样硬化达III级;左冠状动脉主干粥样硬化II级;心脏功能严重不足，属于急性心肌缺血状态，足以达到致死状态。体内未检出乙醇、常见镇静类药物、毒品，排除乙醇、药物、毒品中毒死亡。综上所述，死者王XX系生前患有多处冠状动脉粥样硬化，严重心脏功能不足，符合突发心梗死亡特征。”

九、事故发生的原因

事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问、现场进行勘查，对收集到的各种证据进行了认真分析研究，同时依据技术分析及司法鉴定结果得出：

王XX进入1#机组配套环保设施1#湿式除尘器中层，在玻璃钢格栅板安装安全防护措施时突发疾病（心梗）是导致事故发生的原因。

十、事故性质

经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：包头第一热电厂院内内蒙古安力诚电力工程有限公司“5.5”一般高处坠落事故是一起生产安全非责任事故。

十一、事故防范措施

针对本次事故，内蒙古安力诚电力工程有限公司要严格贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产工作方针，要密切关注作业人员的身体健康状况，避免发生类似事故。

事故调查组

2024年6月28日

事故调查组成员签名：