昆都仑
卜尔汉图镇新光四村
包头市第四建筑有限责任公司“6.26”
一般高处坠落事故调查报告
包头市昆都仑区人民政府事故调查组
2024年8月26日
昆都仑卜尔汉图镇新光四村
包头市第四建筑有限责任公司“6.26”
一般高处坠落事故调查报告目录
五、事故经过 5
九、事故性质 9
（二）进行行政处罚人员（2人）、行政处罚单位...............................................9
十一、防范措施 11
2024年6月26日9时50分许，昆都仑区卜尔汉图镇新光四村一烂尾楼发生一起外包单位在拆除塔吊时塔吊大臂忽然断裂，导致1名工人从高处坠落死亡的事故。事故造成直接经济损失（不含行政罚款）约123万元。接到事故报告后，市应急管理局、昆区政府分管领导及区公安分局、区应急管理局、区住房和城乡建设局、卜尔汉图镇、区总工会等单位负责人及专家组成员赶赴现场勘查并召开事故调查处理调度会。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，昆都仑区人民政府于2024年7月1日成立了由区应急管理局牵头，市住房和城乡建设局、区公安分局、区总工会组成的“卜尔汉图镇新光四村包头市第四建筑有限责任公司‘6.26’一般高处坠落死亡事故调查组”(以下简称事故调查组)，同时聘请三名技术专家及一名法律顾问参与事故调查。
事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，并针对事故发生的原因提出了防范措施建议。经认定，包头昆都仑卜尔汉图镇新光四村包头市第四建筑有限责任公司“6.26”一般高处坠落死亡事故是一起因作业人员安全意识淡薄、未正确穿戴劳动保护用品、违章操作造成的一般生产安全责任事故，现报告如下:
一、事故相关单位基本情况
（一）包头市第四建筑有限责任公司
公司成立1962年06月08日，注册地位于内蒙古自治区包头市建设路４号（东河区铁西小区），法定代表人为侯XX。经营范围包括许可经营项目：无；一般经营项目：土木工程建筑、工业与民用建筑的承包、市政公用工程、防水防腐保温工程、建筑装修装饰工程、建筑幕墙工程、地基基础工程、钢结构工程、模板脚手架施工(凭资质证施工);建筑构配件、建筑材料营销、铝合金制作;机械设备租赁；管道工程；园林绿化工程；体育场地设施工程；游乐设施工程；建筑物拆除；土石方工程施工；安防工程；监控系统的设计及施工；弱电工程；综合布线及楼宇对讲系统工程;通讯工程；自有房屋租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）包头市新蒙物流信息服务有限公司
公司成立于2016年01月20日，注册地位于内蒙古自治区包头市昆都仑区卜尔汉图镇新光四村村委会院内，法定代表人为樊XX。经营范围包括许可经营项目：无；经营范围包括通讯技术服务；停车管理（不含停车收费）；仓储（不含危险品）；物流信息服务；电子商务咨询；五金、建材、钢材、机电设备、汽车、农副产品、通讯器材、家具、家电、电缆、工程机械的销售。
2017年9月25日，包头市第四建筑有限责任公司与包头市新蒙物流信息服务有限公司签订了昆都仑区卜尔汉图镇新光四村停车场及物流商贸基地建设项目1#、2#、3#、8#、9#、10#楼工程施工三标段（3#、10#楼工程施工）合同。
2018年4月开始进场施工，其中10#楼主体结构、二次结构均施工完毕，2019年因建设单位工程款不能如期拨付停工至事发当日。
三、涉事设备情况
事故现场拆除的塔吊型号QTZ50型，独立高度30米，现场安装高度35米，在四层顶板14米处设置了一道附墙，悬臂高度21米，塔吊所有人为贾XX。2018年4月贾XX与该项目现场负责人王XX口头协议约定后，将塔吊租赁安装到现场使用，2019年项目停工至事发期间没按要求进行日常的保养维护，塔吊的变幅小车和液压顶身系统功能丧失，无法利用自身液压系统完成降节，现场采用160t汽车吊进行拆除吊装，拆除前未制定专项拆除方案。
四、事故造成的人员死亡情况和直接经济损失
表1 人员死亡情况和直接经济损失
2024年6月22日，塔吊所有人贾XX电话告知包头市第四建筑有限责任公司项目经理王XX需要拆除塔吊，塔吊电气、液压系统无法正常运行。2024年6月24日，王XX通知现场技术员闫XX可以进行拆除塔吊，闫XX随后通知贾XX可以组织人员拆除塔吊。贾XX马上电话联系塔吊拆除作业人员陈X（已取得建筑施工特种作业操作资格证书），告知他带领三名专业人员进行拆除作业，陈X随即联系了吴X、陈X、杨XX（三人均已取证）一同进场作业。
因塔吊闲置近五年，未定期维护保养，塔吊的变幅小车和液压顶身系统功能丧失，无法利用自身液压系统完成降节，
所以现场需采用一台160吨汽车吊分件拆除，2024年6月26日8时30分开始塔吊拆除作业，三名作业人员均佩戴了五点式双钩安全带、防滑鞋和安全帽。首先摘除塔吊平衡重4块（共6块），9时30分准备整体拆除50m塔吊大臂（约3t），汽车吊当时的吊装条件可吊装荷载为9t，采用一对10m/10t吊装带进行整体吊装，陈X、杨XX、吴X三人在塔吊大臂上，做吊装塔吊大臂的准备工作，用卡环拴好两个吊点后，吴X站在塔吊大臂上下令指挥吊车起钩，起升高度约3m时，停止起升，此时塔吊大臂前段上翘，拉杆不受力逐步松开，吴X开始将不受力的拉杆和塔吊大臂绑扎起来，以备一起吊装至地面，在此作业过程中，塔吊大臂18米处左侧下弦杆因锈蚀严重，连接板和下弦杆连接处突然断裂，右侧下弦杆连接处销轴为可转动机构，仍保持连接状态，塔吊大臂上弦杆销轴孔在前段32米塔吊大臂的动荷载和平衡臂的重力荷载双重作用下，销轴孔撕裂，导致前段塔吊大臂向下倾斜，塔吊大臂前端部搭落在塔身东南方向建筑物女儿墙上。因绑扎拉杆需要从塔吊大臂前段逐步向后移动，为了移动方便吴X将五点式安全带的双钩均已解开，导致身体失稳，被甩落在屋面混凝土保护层上，面部向下。安全帽因未系紧下颏带脱落到地面上。
事故发生后贾XX立即往楼上赶，并于9时51分拨打120急救电话，10时15分，120到达现场，急救人员现场出具心电图显示吴X无生命体征。2024年6月26日11时50分，贾XX拨打110报警，12时02分，区应急管理局接到区公安分局情指中心警情通报该起事故。
七、事故现场勘查情况
2024年6月26日在该项目塔吊拆除过程中造成高处坠落事故，技术专家组成员对事故现场进行了勘查，记录如下：
（1）吊装作业没编制专项方案，现场没有专职安全员管理。
（2）施工现场未实行封闭管理，场地内临边防护缺失。
（3）安全帽落在地面上。
（4）塔吊大臂3-4节下弦杆连接处断裂（图1），上弦杆连接处销轴孔损坏（图2）。
（5）
塔吊大臂断裂处（图3），塔吊大臂前段搭在屋面女儿墙上（图4）。
八、事故发生的原因
事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了计算分析研究并依据技术鉴定分析结果得出：
1.吴X在高空作业时，未有效系挂安全带，未正确佩戴安全帽，在塔吊大臂倾斜人体失稳坠落后，安全带、安全帽未起到保护作用。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条 ：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
2.作业人员吴X站在塔吊的大臂上对汽车吊下达起升命令，汽车吊升起的过程中，塔吊大臂断裂失稳倾斜将其甩落至屋面。
（二）事故间接原因
1.包头市第四建筑有限责任公司未审核塔吊拆除专项施工方案，同意现场塔吊拆除作业。违反《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》JGJ 196-2010第2.0.10 塔式起重机安装、拆卸前，应编制专项施工方案，指导作业人员实施安装、拆卸作业。专项施工方案应根据塔式起重机使用说明书和作业场地的实际情况编制，并应符合国家现行相关标准的规定。专项施工方案应由本单位技术、安全、设备等部门审核、技术负责人审批后，经监理单位批准实施。
2.塔吊所有人贾XX组织拆除塔吊，未组织编制专项施工方案，未对入场人员进行安全技术交底，作为出租方，特种设备在设备出租期间未履行维护保养的职责，拆除塔吊前未组织检查主要构件、连接件是否连接可靠。未发现塔吊大臂3/4节间左侧下弦杆连接处严重锈蚀，导致整体吊装拆除塔吊大臂存在断裂隐患。违反《建筑施工塔式起重机安装、使用拆卸安全技术规程》5.0.3 拆卸前应检查主要结构件、连接件、电气系统、起升机构、回转机构、变幅机构、顶升机构等项目。发现隐患应采取措施，解决后方可进行拆卸作业。
九、事故性质
经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：昆都仑卜尔汉图镇新光四村包头市第四建筑有限责任公司“6.26”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
十、对事故责任人和责任单位的处理建议
（一）建议不予追责人员（1人）
吴X（身份证号15262719760926XXXX）：在高空作业时，未有效系挂安全带，未正确佩戴安全帽；违章站在被起吊的塔吊大臂上指挥汽吊车起吊，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”及《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》JGJ276-2012第3.0.18条“严禁在吊起的构件上行走或站立，不得用起重机载运人员，不得在构件上堆放或者悬挂零星物件。严禁在已吊起的构件下面或起重臂下旋转范围内作业或行走。起吊时应匀速，不得突然制动。回转时动作应平稳，当回转未停稳前不得做反向动作。”的规定，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。
（二）建议进行行政处罚人员（2人）
1.王XX（身份证号15040419851217XXXX）：包头第四建筑有限责任公司派驻昆都仑区卜尔汉图镇新光四村停车场及物流商贸基地建设工程三标段项目经理，任职期间安全监管不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”的规定。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条“对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分:（一）发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款；”的规定，建议区市场监督管理局对王XX进行行政处罚。
2.侯XX（身份证号15020219730308XXXX）：包头第四建筑有限责任公司法定代表人，未认真履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”《建设工程安全生产管理条例》（国务院令393号）第二十条“施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动，应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。”的规定，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条“对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分:（一）发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款；”的规定，建议区市场监督管理局对侯XX进行行政处罚。
（三）建议给予行政处罚单位（1个）
包头市第四建筑有限责任公司
未落实企业安全生产主体责任，对施工现场安全检查不到位，未配备专职安全管理人员。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。”的规定，对事故负有责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条“发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故，处十万元以上二十万元以下罚款；”建议区市场监督管理局对包头市第四建筑有限责任公司进行行政处罚。
十一、事故防范措施
1.包头市第四建筑有限责任公司要严格落实企业安全主体责任，贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产工作方针。
2.包头市第四建筑有限责任公司要针对施工现场塔吊拆除作业要求施工方制定专项拆除方案并审核，明确拆除塔吊时的吊装方式和安全措施，并在现场安排人员监督执行，避免类似事故再次发生。
事故调查组
2024年8月26日
事故调查组成员签名：
蒙公网安备
15020302000445号
