行政复议申请书(公民/法人或者其他组织)

申请人：（姓名）       性别     出生年月        

身份证（其他有效证件）号码       工作单位      

住所（联系地址）         邮政编码     电话     

[（法人或者其他组织）（名称）                                     

住所（联系地址）         邮政编码     电话     

法定代表人或者主要负责人（姓名）    职务       

委托代理人：（姓名）         电话                             

被申请人：（名称）                                                    

行政复议请求：                                                       

                                                                                                     。

事实和理由：                                                           

                                                                                                     。

此致

（行政复议机关名称）  

附件：1.申请书副本     份

      2.申请人身份证明材料复议件

      3.其他有关材料    份

4.授权委托书(有委托代理人的)

               申请人(签名或者盖章)：               

             （申请行政复议的日期）      年   月  日