2021年2月4日19时49分，包头市大安钢铁有限责任公司发生一起车辆伤害事故，事故造成一名工人重伤后经抢救无效死亡。

事发后，受伤工人家属电话报警至122，河西交警大队接警后到达现场进行勘察。2021年2月6日10时30分，死者（受伤工人因抢救无效于2月5日凌晨死亡）家属将此事故电话报警至110，昆区公安分局接警后会同河西交警大队于报警当日及2021年2月17日分两次对事故现场进行勘察。2021年2月18日，河西交警大队对肇事司机徐XX以不属于公安机关交通部门管辖为由下达了不予受理告知书。2021年3月11日河西交警大队将此案移交至昆区应急管理局。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，昆都仑区人民政府授权成立了由昆区应急管理局牵头，昆区公安分局、昆区总工会、包头金属深加工园区管委会、河西交警大队组成的“包头市大安钢铁有限责任公司‘2.04’车辆伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请三名技术专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术鉴定和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，针对事故原因提出了防范措施。

一、事故责任单位基本情况:

1、事故单位名称：包头市大安钢铁有限责任公司

2、企业法人代表：刘XX

3、统一社会信用代码：9115020074010864XD

4、企业经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

5、注 册 资 金：人民币陆亿元

6、企 业 地 址：内蒙古自治区包头市昆区卜尔汉图镇金属深加工园区

7、营 业 期 限：2002年06月20日至2026年06月19日

8、经 营 范 围：详见营业执照

二、事故发生时间：2021年 2月4日19时49分

三、事 故 性 质：一般责任事故

四、事 故 类 别：车辆伤害

五、事故伤亡人员情况：

六、事故单位概况：

包头市大安钢铁有限责任公司成立于2002年6月20日,是经内蒙古自治区经贸委批准成立的钢铁联合企业。该公司注册地址为内蒙古自治区包头市昆都仑区卜尔汉图镇(包头金属深加工园区),注册资金陆亿元人民币整,公司位于包头市昆区哈业脑包乡,110国道689km处路南,占地512100m2。公司下设炼钢厂、炼铁厂、烧结厂、制氧厂,是综合炼钢、炼铁、烧结、连铸、制氧于一体的钢铁联合生产线,钢材年产规模达120万吨。主要生产普通碳素结构钢和低合金结构钢钢坯,目前,主要产品为Q235和B335钢坯。

公司主要职能部门包括生产设备部、安全部、环保部、财务部、供应销售部、行政部、人力资源部、质检部、基建工程部、综合部、保卫部、物流中心等，现有员工约1100人。

七、事故经过、现场救援情况：

2021年2月4日19时49分，大安钢铁公司车队司机徐XX驾驶15#重型栏板货车（车牌号：蒙B75075）准备去装载废钢时，由东向西行驶至龙门吊作业区域东侧空旷区域右转弯过程中将在该区域步行的天车工王XX撞倒，司机徐XX未察觉，后倒车准备进入到废钢区域过程中将王XX碾压，徐XX在倒车过程中发现倒地的王XX后将车停下并下车查看，发现王XX受伤，随后徐XX拨打了120，用对讲机通知了当班调度邢XX，并等待救人。20时20分左右，120救护车到达现场，紧急施救后将王XX送往包钢三医院进行救治，2月5日凌晨包钢三医院宣布王XX抢救无效死亡。

八、事故原因：

事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了认真分析研究后认定：

1.直接原因：

（1）天车工王XX违反劳动纪律，下班后未按照单位规定路线行走，直接进入行车区域并停留，被行驶的蒙B75075车辆撞倒、碾压后抢救无效死亡。

（2）蒙B75075司机徐XX在驾驶机动车掉头过程中对前方情况观察注意不够，疏忽大意，撞倒、碾压站在行车区域内的天车工王XX。

2、间接原因：

（1）包头市大安钢铁有限责任公司事故现场安全辨识不到位，无安全标线及警示标志，夜间照明亮度不够。

（2）包头市大安钢铁有限责任公司安全管理不到位，对货车司机、天车工安全教育不到位。

九、事故性质：                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       

经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：包头市大安钢铁有限责任公司“2.04”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

十、事故责任分析及对事故责任人、责任单位的处理建议：

1、王XX（身份证51102719740912XXXX）：包头市大安钢铁有限责任公司炼钢厂运行天车工。违反了《包头市大安钢铁有限责任公司炼钢厂运行车间规章制度》第三部规程第八项第九条：“司机上下班行走过程中，一定按照厂部规定的行走路线行走（靠北侧由西向东行走），路上注意行驶的机动车辆。”鉴于其在事故中死亡，故不予追究。

2、徐XX（身份证15282519721108XXXX）：包头市大安钢铁有限责任公司货车司机，准驾车型B2D。其在驾驶蒙B75075货车掉头过程中对前方情况观察注意不够，疏忽大意。违反了《包头市大安钢铁有限责任公司机动车驾驶员安全操作规程》第5条：“在行驶过程中注意力集中，认真观察路面情况”和第6条：“进入到工作现场，必须对周围环境中的危险因素进行确认，确认无危险或对危险源点采取了有效的防范措施时，方可行车作业。”。建议包头市大安钢铁有限责任公司对其进行处理并将处理结果报昆区应急管理局。

3、李XX（身份证35012619731026XXXX）：包头市大安钢铁有限责任公司总经理。作为企业负责人对本单位安全生产工作履职尽责不力，负主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。”、第十八条第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定；同时，2021年2月4日单位发生事故后，李XX在2021年2月18日才指派下属向政府安全生产监督管理部门报告，属迟报。违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。”依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条“事故发生单位主要负责人有《安全生产法》第一百零六条、《条例》第三十五条规定的下列行为之一的，依照下列规定处以罚款”：第二项“事故发生单位主要负责人迟报事故的，处上一年年收入60%至80%的罚款；漏报事故的，处上一年年收入40%至60%的罚款。”的规定，建议对李XX处以行政罚款。

4、包头市大安钢铁有限责任公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理不善。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件;不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。”、第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。”。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”、依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条“事故发生单位对造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤（包括急性工业中毒，下同），或者300万元以上1000万元以下直接经济损失的一般事故负有责任的，处20万元以上50万元以下的罚款。”的规定，建议对包头市大安钢铁有限责任公司处以行政罚款。

5、本起事故的其他责任人刘XX（车队队长、履职不力，未按规定组织相关车辆进行年检）由包头市大安钢铁有限责任公司对其进行处理，并将处理结果报昆区应急管理局。

6、本起事故中如有涉嫌犯罪的责任人，由公安部门立案侦查。                                         

十一、防范措施:

1、包头市大安钢铁有限责任公司要加强内部管理，对员工不断进行培训教育，保证从业人员具备必要的生产安全知识，熟悉相关的生产安全规章制度和安全操作规程，提高员工防范事故意识和处理事故能力，避免类似事故再次发生。

2、包头市大安钢铁有限责任公司要在允许掉头的行车区域内施划行车标线，同时增加照明设施，避免类似事故再次发生。

3、包头市大安钢铁有限责任公司要按规定对厂内车辆进行年检，避免因漏检导致有安全隐患的车辆行驶作业发生事故，对无法通过年检的车辆一律禁止行驶作业。

事故调查组

2021年3月24日

事故调查组成员及技术专家代表签名：