2020年9月23日9时昆区应急管理局、昆区公安分局、昆区教育局工作人员一同赶赴包头市第29中昆北分校区项目部，对2020年9月17日10时54分昆区公安分局指挥中心警情和2020年9月22日17时昆区公安分局乌兰派出所向昆区应急管理局电话通报关于2020年9月12日15时40分左右，包头市第29中昆北分校区项目污水管网工程施工中发生坍塌事故，造成一名工人死亡，一名工人受伤的事故进行核实，经过询问现场相关人员后确认警方通报事故属实。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，昆都仑区人民政府授权成立了由昆区应急管理局牵头，昆区公安分局、昆区总工会、昆区昆北街道办事处、昆区教育局组成的“南京金安建筑劳务有限公司‘9.12’坍塌事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请三名技术专家参与事故调查。

调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过调查取证、人员问询，技术分析、查阅资料，现将本起事故的调查结果及对事故责任人、责任单位处理建议以及防范措施报告如下：

一、事故责任单位基本情况

1、事故单位名称：南京金安建筑劳务有限公司

2、法定代表人：朱XX

3、统一社会信用代码：913201025628548095

4、注 册 资 金：500万元整

5、住所：南京市玄武区珠江路西大影壁25号

6、营 业 期 限：自2010年10月18日至2030年10月17日

二、事 故 性 质：一般责任事故

三、事 故 类 别：坍塌

四、事故伤亡人员情况

五、事故相关单位简介

1、   工程劳务分包单位简介

南京金安建筑劳务有限公司成立于2010年10月18日，注册资本伍佰万元（人民币）。公司位于南京市玄武区珠江路西大影壁25号，公司经营范围为建筑企业提供劳务服务；机械设备、钢管租赁；室内外装饰；建筑工程施工，公司法定代表人朱XX。

2、工程总承包单位简介

中交第四公路工程局有限公司（以下简称"四公局"）是隶属于中国交通建设股份有限公司的全资子公司。四公局的前身是创建于1980年的交通部直属房屋建筑公司，2006年10月变更为四公局，主营项目以公路、桥梁、铁路、房地产、市政工程施工为主，注册资金6.8503亿元，总部位于北京。目前，四公局下辖5个全资子公司、6个分公司，3个直属项目部，具有公路工程施工总承包特级、房屋建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级以及桥梁工程、隧道工程、公路路面工程、公路路基工程专业承包壹级资质，主要承接国内外高等级公路、特大型桥梁、市政工程和长大隧道、房屋建筑，并从事房屋装修、桥梁道路监测及其他民用工程。

六、工程承包情况

2020年3月26日,中交第四公路工程局有限公司包头昆都仑区教育体育公共设施项目经理部与南京金安建筑劳务有限公司签订了包头昆都仑区教育体育公共设施建设工程建筑工程劳务分包合同，预计合同总价54573710.92元，合同承包范围包括29中昆北分校、全民健身中心少年宫综合体建筑与装饰工程，计划竣工日期2021年6月29日，总工期730天。

七、事故发生经过及瞒报核查经过

1、事故发生经过及现场救援过程

2020年9月12日15时40分左右，南京金安建筑劳务有限公司承揽的29中昆北分校项目污水管网进行基坑施工作业，管网基坑分段开挖完毕，挖掘机停止作业，作业人员王XX到管网基坑底部进行管道安装作业，另外一名作业人员李XX同时也在基坑底部进行标高复合，这时二人作业的基坑南侧土方发生坍塌，致使作业人员王XX和李XX被土方掩埋，现场人员周XX、杜XX等人立即组织救援，同时临近的其他作业人员也立即参与救援，生产经理胡XX和朱XX得到事故汇报后立即赶到事故现场组织救援，并拨打120急救电话。

王XX第一个被现场人员救出，此时120救护车还没有赶到，朱XX驾驶吉普车（蒙B959C6）将王XX送往包钢医院急救，120医务人员赶到场将另一名伤者李XX送往一附院急救。2020年9月12日18时左右，王XX经包钢医院抢救无效宣布死亡,李XX随后转院至包钢医院继续进行治疗。

2、事故瞒报核查经过

2020年9月17日10时54分，昆区应急管理局接到昆区公安分局指挥中心警情通报： 在包钢医院急诊，员工王XX（87年出生），因施工工地塌方，送到医院经抢救无效死亡。昆区应急管理局立即上报昆区政府，昆区政府王XX副区长立即带领昆区公安分局乌兰派出所、昆区教育局、昆区应急管理局相关人员赶赴报警人所述工地进行调查。经询问多名在场负责人是否发生过塌方事故，对方均予以否认。

2020年9月22日17时，昆区公安分局乌兰派出所向昆区应急管理局电话通报：2020年9月12日15时40分左右，在包头市第29中昆北分校区项目污水管网工程施工中发生坍塌事故，事故造成一名工人死亡，一名工人受伤（事故发生地点确定为2020年9月17日10时54分公安警情通报地点）。

2020年9月23日9时昆区应急管理局、昆区公安分局、昆区教育局工作人员一起赶赴包头市第29中昆北分校区项目部，经过对工地施工方中交第四公路工程局有限公司负责人、劳务分包方南京金安建筑劳务有限公司负责人进一步核实和问询，南京金安建筑劳务有限公司项目负责人朱XX承认瞒报。事故基本情况：2020年9月12日15时40分左右，发生在劳务分包的项目包头市第29中昆北分校区项目污水管网工程施工中发生坍塌事故，造成一名工人死亡，一名工人受伤。

八、事故原因

事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了认真分析研究后认定：

1、直接原因：

施工现场污水管沟施工现场土质含水量大，承载力下降，施工管理人员吴X在无法按规范和施工方案技术措施进行施工的情况下，未及时叫停污水管安装施工工作，撤出作业人员，并未向工程相关技术员和生产经理汇报，重新修定审批相关方案并采取基坑支护技术措施致使基坑坍塌发生事故。

2、间接原因：                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       

（1）南京金安建筑劳务有限公司安全管理不到位，对施工现场管理人员教育不到位，安全意识淡薄导致事故发生。

（2）南京金安建筑劳务有限公司管理不善，企业安全生产主体责任落实不够，安全制度落实不严导致事故发生。

九、事故性质:

经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：南京金安建筑劳务有限公司“9.12”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

十、事故责任分析及对事故责任人、责任单位的处理建议：

1、吴X（身份证：64222619871227XXXX）：南京金安建筑劳务有限公司施工员。在发现施工现场土质含水量大，承载力下降的情况下未及时叫停施工工作并上报修改施工方案，冒着侥幸心理抢工期导致发生坍塌事故，负直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条“生产经营单位的从业人员不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，责成南京金安建筑劳务有限公司对吴单进行处理，并将处理结果报昆区应急管理局。

2、朱XX（身份证：33072419720328XXXX）：南京金安建筑劳务有限公司委托代理人。未认真履行安全生产管理职责，未能及时教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，负领导责任。事故发生后其虽能对死者进行积极救治、赔付，但未向安全生产监管部门及工程项目单位报告事故,属瞒报。违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款“事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。”的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项“事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）谎报或者瞒报事故的；”的规定，建议对朱xx处以行政罚款。

3、南京金安建筑劳务有限公司未向工程项目发包单位及安全生产监督管理部门报告事故，属瞒报。违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款“事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。”的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项“事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）谎报或者瞒报事故的；”及《安全生产行政处罚自由裁量标准》（安监总政法〔2010〕137号）关于事故发生单位谎报或者瞒报事故的违法行为实施标准：“没有贻误事故抢救的，按以下标准处以罚款：(1)发生一般事故的，处100万元以上150万元以下的罚款；”和《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”的规定，建议对南京金安建筑劳务有限公司两项合并处以行政罚款。

4、本起事故中如有涉嫌犯罪的责任人，由公安部门立案侦查。                                              

十一、防范措施

1、南京金安建筑劳务有限公司要认真吸取事故教训，切实查找存在的隐患和不足并整改落实。

2、南京金安建筑劳务有限公司要认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规，建立健全安全生产责任制，完善各项安全生产管理制度和操作规程并严抓落实，避免类似事故再次发生。

3、南京金安建筑劳务有限公司要加强内部管理，对员工不断进行培训教育，保证从业人员具备必要的生产安全知识，熟悉相关的生产安全规章制度和安全操作规程，提高员工防范事故意识和处理事故能力。

事故调查组

2020年10月21日

事故调查组成员及技术专家代表签名：