2021年4月24日16时左右，昆区鑫港源顺物流园内发生一起螺纹钢从堆垛滚落碾压1名工人受伤后抢救无效死亡的事故。死亡人员系包头市招友商贸有限公司（租用鑫港源顺物流园货位从事钢材贸易）吊装工。

接到事故报告后，昆区政府依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规立即成立了由昆区应急管理局牵头，昆区公安分局、昆区总工会、包头金属深加工园区管委会组成的“包头市招友商贸有限公司‘4.24’起重伤害死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请三名技术专家参与事故调查。调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则对这起事故进行了认真的调查取证。现将本起事故的调查结果及对事故责任人、责任单位的处理建议以及防范措施报告如下：

一、事故责任单位基本情况：

1、事故单位名称：包头市招友商贸有限公司

2、法定代表人：王X

3、统一社会信用代码：91150203MA0N4C475K

4、类型：有限责任公司(自然人投资或控股)

5、注 册 资 金：人民币壹仟万元

6、住所：鑫港源顺物流园内综合2号楼

7、营 业 期 限：自2017年02月10日至2037年02月09日

8、经 营 范 围：（详见营业执照） 

二、事 故 性 质：一般责任事故

三、事 故 类 别：起重伤害

四、人员伤亡和直接经济损失情况：

五、事故相关单位简介：

内蒙古鑫港源顺物流有限公司于2013年6月17日正式成立，法人代表王X，公司位于内蒙古自治区包头市昆区卜尔汗图镇682-683公里处内蒙古鑫港源顺物流园区，注册资本：人民币叁仟万元整。

公司主营房屋租赁、场地租赁、市场管理、物流配送及物流配送信息咨询；仓储服务；机械设备、电器设备、建材、五金机电、劳保用品的销售；金属加工；清洁服务。               

六、货位租赁情况：

2020年11月30日，内蒙古鑫港源顺物流有限公司（以下简称甲方）与包头市招友商贸有限公司（以下简称乙方）签定货位租赁合同，内蒙古鑫港源顺物流有限公司将物流园区D区的东7号货位租赁给包头市招友商贸有限公司作为钢材仓储、加工、开平、办公及生活附属设施使用，甲乙双方约定租赁期限为13个月，租期至2021年12月31日止，租赁费用为柒万元每年。

七、事故经过及救援情况：

2021年4月24日16时左右，包头市招友商贸有限公司郭XX和宋X用10T门式起重机把27捆Φ25毫米螺纹钢装车,螺纹钢垛高1.97米。吊装完第18捆螺纹钢后，继续吊装堆垛南侧边上的三捆螺纹钢（第19、20、21捆），郭XX和宋X配合利用起重机三个吊装钩分别把南侧三捆螺纹钢勾起，宋X分别把2根钢丝绳从勾起的螺纹钢下面横着穿过，郭XX站在北边把2根钢丝绳揪出，后又相互配合由东向西把两根钢丝绳拉至螺纹钢两边（为了起吊平衡），郭XX用遥控器操控起重机把吊装钩头摆正后，把四个吊装钩分别挂在钢丝绳的四个绳环上，郭XX和宋X从螺纹钢堆垛上往下走（郭XX在前，宋X在后），郭XX在往下走的同时按下起重机遥控器钩头起升按钮，此时起重机吊装着三捆螺纹钢缓慢起升，起升后被压在三捆螺纹钢下面的一捆螺纹钢突然发生滚落，将正在螺纹钢堆垛上往下走的宋X碾压摔倒，郭XX看到后赶紧叫保管员王X一起抢救宋X，王X听到呼救后马上跑过来，郭XX同时操控起重机把吊起的三捆螺纹钢移到东侧并把吊装用的钢丝绳抽出，郭XX又操控起重机移动至压在宋X身上的那捆螺纹钢上方，随后和王X配合将钢丝绳穿到螺纹钢下方并拉到钢头两边，然后把四个吊钩分别挂在钢丝绳的四个绳环上，由郭XX操控起重机把那捆螺纹钢从宋X身上吊起，把宋X救出。王X随后拨打了急救电话“120”，“120”到场后把宋X送往包医一附院进行救治。2021年4月24日19时50分，包医一附宣布宋X死亡。

八、事故原因：

事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了认真分析研究后认定：

1、直接原因：

门式起重机地面操作人员郭XX在吊装工（事发时兼任司索工作）宋X未离开螺纹钢堆垛到达安全区域时操作起重机起吊螺纹钢，导致垛堆上的螺纹钢滚落碾压到宋X,致使其摔倒受伤后抢救无效死亡。

2、间接原因：                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       

（1）包头市招友商贸有限公司现场隐患排查不到位，货场螺纹钢的码堆不规范，没有按照“金子塔”式和“井字型”堆码。

（2）包头市招友商贸有限公司对作业人员安全教育不到位，作业人员安全意识淡薄。

（3）内蒙古鑫港源顺物流有限公司安全监管不到位，日常安检虽然发现租赁方在作业过程中存在安全隐患,但未督促落实整改。

九、事故性质:

经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：包头市招友商贸有限公司“4.24”起重伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

十、事故责任分析及对事故责任人、责任单位的处理建议：

1、郭XX（身份证：14220219700117XXXX）：包头市招友商贸有限公司吊装工。违章作业，在吊装工（事发时兼任司索工作）宋X未离开螺纹钢堆垛到达安全区域时操作起重机起吊螺纹钢，导致垛堆上的螺纹钢滚落碾压到宋X，致使其摔倒受伤后抢救无效死亡。违反了内蒙古鑫港源顺物流有限公司《行车工操作注意事项》第5条、“吊物重量接近或大于允许负荷时，要进行估吊：先将吊物提升至0.5米左右，仔细检查钢绳、行车，并在确认司索工处于安全位置及状态安全后才能起吊；”之规定，建议包头市招友商贸有限公司对其进行处理并将处理结果报昆区应急管理局。

2、王X（身份证：15030319880120XXXX）：包头市招友商贸有限公司法定代表人。作为企业安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责。未能及时教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，负主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。”、第十八条第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条“ 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：第（一）项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”之规定，建议对王X处以行政罚款。

3、包头市招友商贸有限公司安全管理不善，安全培训教育不够，安全检查不到位，安全生产规章制度和安全生产操作规程落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”之规定，建议对包头市招友商贸有限公司处以行政罚款。 

4、内蒙古鑫港源顺物流有限公司将营业场所租赁给包头市招友商贸有限公司从事钢材贸易，在日常安检中发现有安全隐患但未及时督促落实整改，监管流于形式，导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款“生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款;逾期未改正的，责令停产停业整顿。”之规定，建议对内蒙古鑫港源顺物流有限公司及武XX（内蒙古鑫港源顺物流有限公司总经理）处以行政罚款。

5、本起事故中如有涉嫌犯罪的责任人，由公安部门立案侦查。                                                       

十一、防范措施:

1、包头市招友商贸有限公司要认真吸取事故教训，切实查找存在的隐患和不足并整改落实。

2、包头市招友商贸有限公司要认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规，建立健全安全生产责任制，完善各项安全生产管理制度和操作规程并严抓落实，避免类似事故再次发生。

3、内蒙古鑫港源顺物流有限公司今后要对所有进入物流园区的单位的安全生产工作统一协调管理，加大安检力度，发现隐患及时督促落实整改，避免各类事故发生。

事故调查组

2021年5月14日