包头市鑫业新材料有限责任公司 "3.08"   李燕文物体打击死亡事故调查报告

2018年3月8日下午5点30分，我局接到包头市鑫业新材料有限责任公司负责人电话汇报：2018年3月8日下午4点，包头市鑫业新材料有限责任公司化验室发生一起闪爆事故，导致一名工人（李燕文、女）死亡、一名工人（卢国平）受轻微伤。
根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，依法组成了由昆区安监局、昆区公安分局、昆区总工会、昆区监察委、昆区金属深加工园区管委会组成的 "包头市鑫业新材料有限责任公司‘3.08’李燕文物体打击死亡事故调查组" （以下简称事故调查组）。调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对这起事故进行了认真的调查取证。现将本起事故的调查结果及对事故责任单位、责任人的处理建议以及防范措施报告如下：
一、事故责任单位基本情况
1、事故单位名称：包头市鑫业新材料有限责任公司
2、企业法人代表：王谒
3、统一社会信用代码：911502236673265352
4、企业经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
5、注 册 资 金：人民币伍佰万元
6、经 营 范 围：详见营业执照
7、营 业 期 限：2007年11月09日至2037年11月08日
8、企 业 住 所：包头市昆区钢铁稀土工业园区
二、事故发生时间：2018年 3月8日下午4点10分
三、事故发生地点：包头市鑫业新材料有限责任公司院内
四、事 故 性 质：一般责任事故
五、事 故 类 别：物体打击
六、事故伤亡人员情况：

七、直接经济损失：预计贰佰万元
八、事故经过：
2018年3月8日上午，包头市鑫业新材料有限责任公司化验员李燕文发现定铈化验室通风橱侧板损坏，通知机修进行维修。下午15:30分机修工卢国平扛着梯子前往定铈化验室对通风橱侧板进行更换，同时用螺丝对其紧固（维修过程中卢国平发现通风橱内壁及通风管道内有结晶掉落，经判定结晶体主要成分是高氯酸）。维修结束后，卢国平通知李燕文通风橱可以使用，随即拿着梯子准备离开。这时李燕文将溶好的试样端到通风橱内，同时启动电炉准备对其加热。就在卢国平刚走走到门口的时候，化验室发生闪爆。闪爆产生的冲击波将化验室东侧通风橱上方2块楼板震落砸到已经倒地的李燕文身上，同时有大量用作保温层的粉煤灰一并埋压在李燕文身上；其他碎片将卢国平的脸部轻微划伤。听到闪爆声后，公司负责人即刻组织人员冲进现场进行施救，发现有人被埋压及受伤后立刻拨打120急救电话，同时将李燕文从废墟中救出。后经到达的120急救人员确认李燕文已死亡，卢国平经简单医护处理已返回工作岗位。                                                           
九、事故原因：
事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了认真分析研究后认定：
1、直接原因：
李燕文违反安全及设备使用规则（详见《鑫业新材料有限公司安全及设备使用规则》第二章第四节第二项第1条），在启用电炉前未清理电炉内的杂质，导致因维修通风橱掉落到电炉内的高氯酸结晶遇高温（130℃以上）或明火闪爆造成事故发生。
2、间接原因：
（1）、包头市鑫业新材料有限责任公司对员工的安全培训教育不够，遵守规章制度、操作规程不严，当事人违规操作导致事故发生。
（2）、包头市鑫业新材料有限责任公司管理不善，企业安全生产主体责任落实不够，安全制度落实不严导致事故发生。
十、事故性质:
经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：包头市鑫业新材料有限责任公司‘3.08’李燕文物体打击死亡事故是一起一般生产安全责任事故。
十一、事故责任分析及对事故责任人、责任单位的处理建议：
1、李燕文  包头市鑫业新材料有限责任公司化验员 安全意识淡薄，违规操作，在启用电炉前未清理电炉内的杂质，导致因维修通风橱掉落到电炉内的高氯酸结晶遇高温闪爆。鉴于其在事故中死亡，故不予追究。
2 王 谒  包头市鑫业新材料有限责任公司法人。未严格监督检查本单位的安全生产工作，同时企业安全生产主体责任落实不到位，负主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条 "生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责" 、第十八条第（五）项 "生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患" 。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条 " 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：第（一）项 "发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款" 。 包头市鑫业新材料有限责任公司提供王谒2017年总收入为人民币66000元，建议对王谒罚款人民币19800元整。                  
3、刘翠萍  包头市鑫业新材料有限责任公司化验室班长（负责化验室的安全管理工作）。对作业现场存在的安全隐患监督检查不够，安全监管不力，负现场管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第四十三条 "生产经营单位的安全管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，对检查中发现的安全问题应当立即处理，不能处理的，应当及时报告单位有关负责人，检查及处理情况应当记录在案。" 等有关规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法{2015年修订}》第四十五条之规定，建议对刘翠萍罚款人民币2000元整。
4、包头市鑫业新材料有限责任公司企业安全生产主体责任落实不到位，安全管理不善。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条 "生产经营单位应当具备本法和有关法律法规、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件;不具备安全生产条件的，不得从事安全生产经营活动" 。第三十八条 "生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。" 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条 "发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处以二十万元以上五十万元以下的罚款" 。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条 "事故发生单位对造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤（包括急性工业中毒，下同），或者300万元以上1000万元以下直接经济损失的一般事故负有责任的，处20万元以上50万元以下的罚款。" 之规定，建议对包头市鑫业新材料有限责任公司罚款人民币200000元整。
5、在本起事故中涉嫌犯罪的责任人，由公安部门立案侦查。                                         
十二、防范措施:
1、包头市鑫业新材料有限责任公司要认真吸取事故教训，切实查找存在的隐患和不足并整改落实。
2、包头市鑫业新材料有限责任公司要认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规，建立健全安全生产责任制，完善各项安全生产管理制度和操作规程并严抓落实，避免类似事故再次发生。
3、包头市鑫业新材料有限责任公司要加强内部管理，对员工不断进行培训教育，保证从业人员具备必要的生产安全知识，熟悉相关的生产安全规章制度和安全操作规程，提高员工防范事故意识和处理事故能力。
4、包头市鑫业新材料有限责任公司要对全体员工进行安全生产培训教育，不断提高员工的安全生产意识和自我保护能力，把 "不伤害" 原则贯彻到每一个员工，坚决杜绝违章操作和冒险蛮干行为。
 
事故调查组
2018年4月4日
另事故调查组成员签名：