昆都仑

内蒙古通威硅能源有限公司在建工程

新疆威胜方辉绿色建筑有限公司“3.3”

一般物体打击事故调查报告

包头市昆都仑区人民政府事故调查组

2024年 5月 13日

昆都仑

内蒙古通威硅能源有限公司在建工程新疆威胜方辉绿色建筑有限公司“3.3”一般

物体打击事故调查报告目录

一、 事故单位基本情况 2

二、工程发包流程情况 5

三、人员伤亡和直接经济损失情况 5

四、事故经过 5

五、事故救援和报告情况 6

六、现场勘查情况 7

七、事故原因分析 8

（一）事故直接原因 8

（二）事故间接原因 9

八、事故性质 10

九、对事故责任人和责任单位的处理建议 10

（一）建议行政处罚人员（7人）企业内部处理人员（1人） 10

（二）建议进行行政处罚单位（2个） 14

十、防范措施 16

2024年3月3日13时30分左右，内蒙古通威硅能源有限公司在建工程发生一起一名工人搬运墙板时被压倒，后经医院抢救无效死亡的事故，事故造成直接经济损失(不含行政罚款)约180万元。接到事故报告后，市应急管理局、区政府主要领导、园区管委会、区公安分局、区应急管理局等单位负责人及专家组成员赶赴现场勘查并召开事故调查处理调度会。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，昆都仑区人民政府于2024年3月6日成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区总工会组成的“内蒙古通威硅能源有限公司在建工程新疆威胜方晖绿色建筑有限公司‘3.3’一般物体打击死亡事故调查组”(以下简称事故调查组)，同时聘请三名技术专家及一名法律顾问参与事故调查。

事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，并针对事故原因提出了防范建议。经认定，内蒙古通威硅能源有限公司在建工程新疆威胜方晖绿色建筑有限公司“3.3”一般物体打击死亡事故是一起因施工方案未全面落实、作业人员对作业现场安全风险辨别意识不强造成的一般生产安全责任事故，现报告如下:

一、事故相关单位基本情况

（一）内蒙古通威硅能源有限公司，经济类型：有限责任公司（非自然人投资或控股），法定代表人：游XX，成立于2022年09月23日，注册资本：40亿元人民币，纳税人识别号：91150203MAC08DH30H。主要经营：一般项目:非金属矿及制品销售;非金属矿物制品制造；光伏设备及元器件制造；光伏设备及元器件销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术推广;再生资源销售；专用化学品销售(不含危险化学品）。

（二）中国电建集团重庆工程有限公司（以下简称“电建重庆公司”）成立于1984年1月6日；经营范围：许可项目：建设工程施工；建设工程监理；发电业务、输电业务、供（配）电业务；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；特种设备安装改造修理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。为事故发生项目总承包商（乙方）。

（三）新疆威胜方晖绿色建筑工程有限公司（以下简称“威胜建筑公司”）经营范围：建筑工程、市政公用工程、城市规划设计、建筑工程设计、建筑设计及建筑产业化的研发、技术推广与应用、节能建筑施工推广及应用;建筑节能咨询、节能检测、节能改造、培训、认证咨询服务。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)；建筑业资质证书有效期：2024年1月4日至2024年12月31日；安全生产许可证有效期：2022年9月28日至2025年9月28日。

（四）新疆巨丰工程劳务有限公司（以下简称“巨丰劳务公司”）许可项目:建筑劳务分包,施工专业作业,建设工程施工道路货物运输(不含危险货物)。一般项目:劳务服务(不含劳务派遭):五金产品零售,住宅水电安装维护服务，日用百货销售,风机、风扇销售,机械电气设备销售，建筑装饰材料销售,金材料销售,建筑工程用机械销售,建筑材料销售,土石方工程施工,金属切削加工服务,园林绿化工程施工，(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)；安全生产许可证有效期：2022年5月20日至2025年5月20日；建筑业企业资质证书有效期：2022年4月29日至2027年4月29日，施工劳务资质不分等级。

（五）包头市鑫港工程监理有限责任公司（以下简称“鑫港监理公司”）成立于2003年8月20日；经营范围包括建设工程监理;建设工程勘察;建设工程施工;水利工程建设监理;建设工程设计;安全评价业务;建筑劳务分包;建设工程质量检测;测绘服务;工程造价咨询业务;工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）;企业管理咨询;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;软件开发;招投标代理服务;社会稳定风险评估;特种作业人员安全技术培训;人防工程设计;政府采购代理服务;采购代理服务;园林绿化工程施工;单建式人防工程监理;市政设施管理;企业管理;物业管理;等。

二、工程发包情况

事故发生地为内蒙古通威硅能源有限公司20万吨高纯晶硅项目449消防站，ALC墙板安装工程由内蒙古通威硅能源有限公司于2023年7月发包给中国电建集团重庆工程有限公司。2023年7月中国电建集团重庆工程有限公司与新疆威胜方晖绿色建筑工程有限公司签订专业分包合同，2023年8月1日新疆威胜方晖绿色建筑工程有限公司与新疆巨丰工程劳务有限公司签订劳务分包合同。该项目的监理单位为包头市鑫港工程监理有限责任公司。

   上述发包、总包、专业分包及劳务分包单位相互之间均签订了《安全生产管理协议》，协议中均明确了各自的安全生产管理职责。

三、事故造成的人员死亡情况和直接经济损失

表1 死亡人员和直接经济损失测算

四、事故经过

2024年3月3日早上8时左右，巨丰劳务公司ALC墙板安装班组召开班前会后，郝XX安排张X、车XX继续配合完成449消防站一楼墙板的安装任务。开工后二人正常开展安装作业至中午午休时间。13时06分，张X、车XX用完午餐返回449消防站南侧准备继续作业。13时10分，张X和车XX推着转运小车来到墙板堆垛的东侧旁边，张X靠南车XX靠北打算搬运放置在地面上的一块单独墙板，二人一起用撬棍撬动墙板东端，此时该墙板南侧紧贴的一摞ALC墙板突然向北倾倒，将靠近堆垛正在俯身作业的张X（背部）压在墙板下方，车XX因站在相对较远作业位及时躲开后仅受到轻微刮蹭。

图1 事故发生现场位置示意图

五、事故救援和报告情况

事故发生后，车XX通知附近工友和相关负责人员赶到现场，大家挪开ALC墙板将张X抬出，同时郝XX拨打了120急救电话，13时30分，120到达现场进行初步救治.后将张X送往包钢医院进一步救治。14时30分左右医院宣布张X抢救无效死亡。

14时31分，通威公司负责人打电话将此起事故报告至区应急管理局。

六、现场勘查情况

技术专家组对事故现场进行了勘查，勘查记录如下：

（一）事故发生在20万吨高纯晶硅项目施工现场449消防站南侧ALC墙板堆垛边，张X、车XX在撬动ALC墙板过程中，一摞ALC墙板突然向北倾倒，将靠近堆垛正在俯身作业的张X压在墙板下方，事故发生时张X头向西面朝南。

（二）ALC墙板未采用托板直接堆放在地面上，发生倾倒的一摞墙板共12块，分三层码放，每层4块用垫块隔开，墙板尺寸为3800mm×宽600mm×高150mm，单块重量为180kg。

（三）除事故处的墙板堆垛地面不平、未采用托板且存在倾斜情况外，施工现场其它位置的堆垛也普遍存在此类现象。

图2-1事故发生现场ALC板堆垛示意图

图2-2 事故发生现场ALC板堆垛示意图

七、事故原因分析

事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了认真计算分析研究同时依据技术鉴定分析结果得出：

（一）事故直接原因

ALC墙板未采用托板直接堆放在地面上，降低堆垛稳定性，墙板向北严重倾斜处于失稳状态，当张X把起支撑作用的北侧墙板搬动后，墙板加大倾斜引起倾倒，将其砸死。

张X负此起事故主要责任。

（二）事故间接原因

1.巨丰劳务公司未落实企业安全主体责任，违反《建筑施工易发事故防治安全标准》（JGJ/T429-2018）4.1.1“施工现场物料堆放应整齐稳固，严禁超高。模板、钢管、木方、砌块等堆放高度不应大于2m，推积物应采取固定措施”、《建筑施工易发事故防治安全标准》（JGJ/T429-2018）4.10.2“预制构件应统一分类存放于专门设置的构件存放区，并应放置于专用存放架上或采取侧向支撑措施，存放架应具有足够高倾覆稳定性能。构件堆放导数不宜大于3层。存放区的场地应平整、排水应畅通，并应具有足够的承载能力。”、《ALC板安装施工方案》2.3“出场砌块应采用托板按不同等级规格分垛、打包、堆放及运输，宜堆放于室内或不受雨雪影响的场所。堆放场地应坚硬平整无积水，不得直接接触地面堆放，并宜靠近施工现场，以减少多次搬运砌块，应按品种、规格及强度等级分别堆放整齐，堆放高度不应超过1.5m。”等标准和文件规定，收料时未选择坚硬平整的堆放场地，未落实托板和码放高度等规定和安全要求。

2.威胜工程公司对作业人员有关预制型材堆放方式、高度、防倾倒等安全教育和技术交底内容与施工方案要求不一致，施工人员对现场安全防护标准等安全操作要求不掌握。

3.作业人员安全意识不强，对已产生明显倾斜存在事故隐患的货堆边搬取墙板缺乏安全防范意识。

八、事故性质

经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：内蒙古通威硅能源有限公司在建工程新疆威胜方晖绿色建筑有限公司“3.3”一般物体打击死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

九、对事故责任人和责任单位的处理建议

（一）建议进行行政处罚人员（6人）、企业内部处理人员（1人）

1.谭X（身份证50038319970418XXXX）：新疆威胜方晖绿色建筑工程有限公司派驻内蒙古通威硅能源有限公司20万吨高纯晶硅项目安全员。施工现场安全监管不到位，未及时发现施工现场ALC墙板码垛的安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条“(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议对谭X进行行政处罚同时建议暂停其现任职务。

2.郝XX（身份证41142119850715XXXX）：新疆巨丰劳务有限责任公司派驻内蒙古通威硅能源有限公司20万吨高纯晶硅项目ALC墙板安装工程班组长。未及时发现施工现场ALC墙板码垛不符合规定的情况，违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议对郝XX进行行政处罚。

3.袁XX（身份证51022919740205XXXX）：新疆威胜方晖绿色建筑工程有限公司派驻内蒙古通威硅能源有限公司20万吨高纯晶硅项目施工经理。履行安全生产管理职责不到位，安全检查不到位，对本项目施工管理不到位、项目现场施工管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议对袁XX进行行政处罚。

4.阳XX（身份证51022919700110XXXX）：新疆威胜方晖绿色建筑工程有限公司法定代表人。未认真履行安全生产管理职责，负主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》”第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”的规定，建议对阳XX进行行政处罚。

5.阳XX（身份证51022919680402XXXX）：新疆巨丰劳务有限责任公司法定代表人。未认真履行安全生产管理职责，负主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“ 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”的规定，建议对阳XX进行行政处罚。

6.刘X（身份证61032119860525XXXX）：新疆巨丰劳务有限责任公司派驻内蒙古通威硅能源有限公司20万吨高纯晶硅项目建筑物安装工程收料工，收料时未选择坚硬平整的堆放场地，未落实托板和码放高度等规定和安全要求。违反了《建筑施工易发事故防治安全标准》（JGJ/T429-2018）4.10.2“预制构件应统一分类存放于专门设置的构件存放区，并应放置于专用存放架上或采取侧向支撑措施，存放架应具有足够搞倾覆稳定性能。构件堆放导数不宜大于3层。存放区的场地应平整、排水应畅通，并应具有足够的承载能力。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条“生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议新疆巨丰劳务有限责任公司对刘X进行内部处理。

（二）建议给予行政处罚单位（2个）

1. 新疆威胜方晖绿色建筑工程有限公司

作为专业分包公司，未落实企业安全生产主体责任，对劳务分包单位施工现场安全检查不到位，未及时发现制止并纠正ALC墙板码垛不符合规定的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。”的规定，对事故负有责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项“造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款；”的规定，建议区应急管理局对新疆威胜方晖绿色建筑工程有限公司进行行政处罚。                                           

2.新疆巨丰工程劳务有限公司

未采取措施消除事故隐患，未严格执行施工方案，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。”的规定，对事故负有责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项“造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款；”的规定，建议区应急管理局对新疆巨丰工程劳务有限公司进行行政处罚。      

十、事故整改防范措施

针对本次事故，各涉事相关单位要加大力度进行整改和事故防范，举一反三，防止类似事故再次发生。

（一）新疆威胜方晖绿色建筑工程有限公司

一是要坚决落实企业安全主体责任，认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，完善项目管理机构及各项安全生产管理制度，构筑安全管理第一道防线。

二是要进一步强化对劳务分包单位的安全管理，特别是针对安全教育培训、人员操作技能、现场施工方案、安全风险辨识、施工现场监督检查等方面，督促劳务分包方安全生产。

（二）新疆巨丰工程劳务有限公司

要加强内部管理，组织全体员工认真学习公司安全管理规章制度，加大对员工的安全培训力度，使其熟悉相关的生产安全规章制度和安全操作规程，增强员工防范事故意识和处理事故能力。

（三）中国电建集团重庆工程有限公司

要进一步强化对专业分包单位的安全管理，定期听取安全工作汇报，掌握项目安全管理的整体状况，要组织项目开展物体打击事故应急演练，增强作业人员安全意识，加强施工工序实用安全技术培训。

（四）内蒙古通威硅能源有限公司

要进一步加强对总包单位的安全管理，严格按照安全管理规定，定期开展安全检查，及时发现安全隐患问题，及时督促整改，遏制生产安全事故发生，要吸取事故教训，进一步加强安全生产教育，提升安全管理能力，开展事故警示教育，对在场施工人员通过观看警示教育片，按市、区两级应急管理部门要求，督促项目建设施工落实主体责任，确保项目平稳顺利推进。

（五）包头市鑫港工程监理有限责任公司

要进一步认真履行安全监督职责，督促施工单位按标准规范、项目管理制度要求进行施工，要进一步强化安全风险点，尤其要加强对可能发生物体打击事故隐患的重点区域进行巡查，发现安全隐患逐级反馈，下发安全隐患整改通知，记录安全管理日志，要求限期整改，提升自身监理安全管理水平，提高监理人员安全监管水平，在源头消除事故隐患，构筑安全管理第二道防线。

事故调查组

事故调查组成员签名：