电工常XX（无低压电工作业证）为昆区佯蹄饸饹面店进行线路改造时，未按照国家规范违章操作，只对墙壁明装五孔插座（此五孔插座为发生漏电事故冰柜电源）配了相线和零线，未配置接地保护线，同时，该回路（发生漏电事故冰柜的五孔插座电源）未安装漏电保护开关；当冰柜发生漏电时，无防电击保护，造成王X触电。违反了“GB ∕ T 16895.3-2017《低压电气装置第5-54部分_电气设备的选择和安装接地配置和保护导体》进行插座接地保护联结；见542.1.2条款如若装置本身有接地极，则应将该接地极用一接地导线连接到总接地端子”及“GB13955-2017《剩余电流动作保护装置安装和运行》中相应条款在配电箱末端回路设置剩余电流动作保护装置；见4.4.1条末端保护规定，下列设备和场所应安装RCD（剩余电流动作保护装置）中条款f规定相关（学校、宾馆、饭店、企事业单位和住宅等除壁挂式空调电源插座外的其他电源插座或插座回路）。”的规定。
常XX（身份证号15262819831124XXXX）：在无低压电工作业证的情况下对昆区佯蹄饸饹面店进行店内电路改造施工，未按标准规范的要求设置电气接地系统并设置漏电保护装置。违反了“GB ∕ T 16895.3-2017《低压电气装置第5-54部分_电气设备的选择和安装接地配置和保护导体》进行插座接地保护联结，见542.1.2条款如若装置本身有接地极，则应将该接地极用一接地导线连接到总接地端子，”及“GB13955-2017《剩余电流动作保护装置安装和运行》中相应条款在配电箱末端回路设置剩余电流动作保护装置；见4.4.1条末端保护规定，下列设备和场所应安装RCD（剩余电流动作保护装置）中条款f规定相关（学校、宾馆、饭店、企事业单位和住宅等除壁挂式空调电源插座外的其他电源插座或插座回路）”的规定，依据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》第三条“涉嫌安全生产犯罪案件主要包括下列案件：第（一）项重大责任事故案件；”的规定，建议公安机关对常XX进行立案侦查。
蒙公网安备
15020302000445号
昆都仑
阿尔丁街道佯蹄饸饹面店“5.7”
一般触电死亡事故调查报告
包头市昆都仑区人民政府事故调查组
2024年12月 30 日
昆都仑
阿尔丁街道佯蹄饸饹面店“5.7”
一般触电死亡事故调查报告目录
一、事故单位基本情况 2
二、涉事设备情况................................................3
三、事故经过 3
四、事故救援和报告情况 3
五、事故现场勘查情况 3
六、事故发生的原因 6
（一）事故直接原因 6
（二）事故间接原因 7
七、事故性质 7
八、对事故责任人的处理建议 7
（一）建议公安部门立案侦查人员（1人）.........................7
（二）建议行政处罚人员（1人）.................................8
九、防范措施 8
2024年5月7日17时许，包头昆都仑阿尔丁街道佯蹄饸饹面店内发生一起1名员工（王X）触电死亡的事故。
事发后，死者家属因后续赔偿问题多次向相关单位反映。
按照自治区应急管理厅和市应急管理局要求，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，昆都仑区人民政府于2024年10月22日成立了由分管副区长为组长，区应急管理局、区公安分局、区总工会组成的“包头昆都仑阿尔丁街道佯蹄饸饹面店‘5.7’一般触电死亡事故调查组”(以下简称事故调查组)，同时聘请三名技术专家及一名法律顾问参与事故调查。
事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，并针对事故原因提出了防范建议。经认定，包头昆都仑阿尔丁街道佯蹄饸饹面店“5.7”一般触电死亡事故是一起因电工违规配电导致的一般生产安全责任事故，现报告如下:
一、事故相关单位基本情况
昆区佯蹄饸饹面店，位于内蒙古包头市钢铁大街18号街坊7号底店，注册日期2017年6月27日，统一社会信用代码92150203MA0NE0637L，经营者李XX，经营类型为个体户，组成形式为个人经营，经营范围为餐饮服务(在食品经营许可证核准的经营范围及有效期内经营)，(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
二、涉事设备情况
发生事故的冰柜为不锈钢外壳，位于面店厨房东侧，冰柜压缩机的电源线进行过延长接线，连接处使用胶带进行绝缘包缠，胶带老化粘结，接头部位粘贴在冰柜侧壁金属面（见图1棕色线为现场勘查时拆开的漏电接头处），该冰柜电源插头插在明装墙壁五孔插座上。
三、事故经过
2024年5月7日下午16时58分,昆区佯蹄饸饹面店店内员工王X、聂XX、康XX等人正在厨房做清洁工作。王X用抹布擦洗位于厨房东侧冰柜不锈钢外壳时，身体突然抽搐并缓慢的趴到地面。
四、事故救援和报告情况
其他工作人员康XX、聂XX立即上前查看，聂XX发现情况不对立即切断冰柜电源，随后康XX配合聂XX将王X身体翻转做心肺复苏，同时聂XX呼喊王X艳拨打120急救电话，120赶到现场将王X送往医院进行急救。
17时29分，面店负责人王XX拨打110报告该起事故。
五、事故现场勘查情况
受事故调查组委托，专家组于2024年5月25日下午15时30分对昆区佯蹄饸饹面店进行现场勘查。使用万用表对厨房各用电器进行测量，发现不锈钢冰柜外壳对地电压约为230V,其余电器均正常，经对该冰柜进行全面检查，发现内部压缩机上方粘贴在冰柜侧壁金属面的接头处绝缘老化（见图1，棕色线接头为拆除绝缘测量后拍照片），将该接头处悬空后，冰柜外壳电压降为0V,判断该点为导致事故发生的漏电处，经进一步排查发现该冰柜电源引自墙壁明装五孔插座，该墙壁明装五孔插座（电源）只配了相线和零线（见图2红色和蓝色导线），未配置接地保护线，造成冰柜不锈钢金属外壳未接地，当冰柜漏电时人体接触外壳造成间接触电。同时上级末端开关未采用漏电保护开关（见图3下排右2为控制冰柜回路开关）；造成发生漏电时，无防电击保护。
图1 空气压缩机电源线
图2 电冰柜电源线
图3 电源配电柜
六、事故原因分析
事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、
实事求是、注重实效”的原则，通过对事故现场认真勘查，对事故发生单位有关人员进行仔细询问，对收集到的各种证据进行认真核查并结合技术专家出具的技术报告后认定：
（一）事故直接原因
电工常XX（无低压电工作业证）为昆区佯蹄饸饹面店进行线路改造时，未按照国家规范违章操作，只对墙壁明装五孔插座（此五孔插座为发生漏电事故冰柜电源）配了相线和零线，未配置接地保护线，同时，该回路（发生漏电事故冰柜的五孔插座电源）未安装漏电保护开关；当冰柜发生漏电时，无防电击保护，造成王X触电。违反了“GB ∕ T 16895.3-2017《低压电气装置第5-54部分_电气设备的选择和安装接地配置和保护导体》进行插座接地保护联结；见542.1.2条款如若装置本身有接地极，则应将该接地极用一接地导线连接到总接地端子”及“GB13955-2017《剩余电流动作保护装置安装和运行》中相应条款在配电箱末端回路设置剩余电流动作保护装置；见4.4.1条末端保护规定，下列设备和场所应安装RCD（剩余电流动作保护装置）中条款f规定相关（学校、宾馆、饭店、企事业单位和住宅等除壁挂式空调电源插座外的其他电源插座或插座回路）。”的规定。
（二）事故间接原因
昆区佯蹄饸饹面店进行电路改造时把电路改造项目发包给无低压电工作业证的电工常XX。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”的规定。
七、事故性质
经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：包头昆都仑阿尔丁街道佯蹄饸饹面店“5.7”触电死亡事故是一起一般生产安全责任事故。
八、对事故责任人的处理建议
（一）建议公安部门立案侦查人员（1人）
常XX（身份证号15262819831124XXXX）：在无低压电工作业证的情况下对昆区佯蹄饸饹面店进行店内电路改造施工，未按标准规范的要求设置电气接地系统并设置漏电保护装置。违反了“GB ∕ T 16895.3-2017《低压电气装置第5-54部分_电气设备的选择和安装接地配置和保护导体》进行插座接地保护联结，见542.1.2条款如若装置本身有接地极，则应将该接地极用一接地导线连接到总接地端子，”及“GB13955-2017《剩余电流动作保护装置安装和运行》中相应条款在配电箱末端回路设置剩余电流动作保护装置；见4.4.1条末端保护规定，下列设备和场所应安装RCD（剩余电流动作保护装置）中条款f规定相关（学校、宾馆、饭店、企事业单位和住宅等除壁挂式空调电源插座外的其他电源插座或插座回路）”的规定，依据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》第三条“涉嫌安全生产犯罪案件主要包括下列案件：第（一）项 重大责任事故案件；”的规定，建议公安机关对常XX进行立案侦查。
（二）建议进行行政处罚人员（1人）
李XX（身份证号15263019780222XXXX）：昆区佯蹄饸饹面店法定代表人，在面店装修期间未将店内电路改造工作发包给有资质的单位或持无低压电工作业证的人员。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”的规定，对此起事故负有责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第二十一条“个人经营的投资人未依照《中华人民共和国安全生产法》的规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件，导致发生生产安全事故的，依照下列规定对个人经营的投资人处以罚款：（一）发生一般事故的，处2万元以上5万元以下的罚款；”的规定，建议区应急管理局对李XX进行行政处罚。
九、事故防范措施
针对本次事故，昆区佯蹄饸饹面店要严格落实安全主体责任，加大力度进行整改和事故防范，举一反三，防止类似事故再次发生。
一是要委托有资质的单位或人员对店铺的用电安全情况进行安全排查，整改存在的安全隐患；
二是要加强日常安全管理，定期进行危险有害因素辨识，发现事故隐患立即整改。
事故调查组
2024年 月 日
事故调查组成员签名：