原昆区华业特钢院内旧厂房“12.10”

高处坠落死亡事故调查报告

2021年12月10日11时25分，原昆区华业特钢旧厂房发生一起高处坠落事故，事故造成一名人员死亡。

接到事故报告后，包头市应急管理局、昆区公安分局、昆区应急管理局、昆区总工会等单位负责人及专家组成员赶赴事发单位指导救援、勘察现场并召开事故调查处理调度会。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，昆都仑区人民政府成立了由昆区应急管理局牵头，昆区公安分局、昆区总工会组成的“湖南裕通供应链管理有限公司‘12.10’高处坠落死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请三名技术专家及一名法律顾问参与事故调查。

事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则对这起事故进行了认真的调查取证。现将本起事故的调查结果及对事故责任人、责任单位的处理建议以及防范措施报告如下：

一、厂房租赁情况

原内蒙古华业特钢股份有限公司创办于2004年，公司位于包头市昆区西河楞北，占地面积2300亩，原华业特钢公司解体后，院内原有华盛厂房归内蒙古东林物流有限公司使用。2021年12月1日，内蒙古东林物流有限公司将厂房出租给湖南裕通供应链管理有限公司使用，租期为一年。

二、工程发包情况

2021年12月4日，郭XX通过内蒙古东林物流有限公司后勤管理人员鄂XX介绍，与湖南裕通供应链管理有限公司负责人孙XX微信洽谈。最后郭XX以人民币23000元的包工、包料（不含税）价格承包了华业特钢院内华盛厂房和办公监控工程。

三、事故经过及救援情况

2021年12月10日8时30左右，郭XX、武XX、李XX等四人在原华业特钢华盛厂房内安装监控探头。厂房外2楼办公室安装监控设施需要在厂房顶敷设光缆，郭XX和李XX到达厂房外侧上房顶直爬梯处，郭XX携带光缆通过厂房外侧直爬梯到达房顶（距地面约12米），李XX在厂房下配合，厂房内穿光缆作业的武XX突然听到有人在房顶坠落，上前查看发现坠落的人是郭XX。武XX发现郭XX在房顶坠落后，立即拨打了120急救电话，并让门岗保安打电话通知内蒙古东林物流有限公司现场管理人员鄂XX。120救护车到达现场后，由武XX和李XX一同120救护车将郭XX送往包钢三医院急救，郭XX经包钢三医院抢救无效宣布死亡。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

五、事故发生的原因

事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了认真分析研究后认定：

（一）直接原因

郭XX安全意识淡薄，在未佩戴任何防坠设备的情况下登上距地面12米高的阳光房顶上敷设光缆，导致其踩漏阳光板坠落至地面死亡。

（二）间接原因 

湖南裕通供应链管理有限公司未和工程承包方明确各自的安全生产管理职责。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     

六、事故性质

经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：原昆区华业特钢旧厂房“12.10”高处坠落死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

七、对事故有关责任人和责任单位的处理建议

（一）免于追责人员

郭XX（身份证：15020219831102XXXX）在未佩戴任何防坠设备的情况下登上距地面12米高的阳光房顶上敷设光缆，违反了《高处作业安全技术规范》（JGJ80 2016）2.1.1“高处作业在坠落高度基准面2m或2m以上有可能坠落的高处进行作业。”及GB/T 3608-2008《高处作业分级》第二节第一项第5条“高处作业人员应头戴安全帽，身穿紧口工作服，脚穿防滑鞋，腰系安全带。”的规定,鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

（二）建议给予行政处罚人员

樊XX（身份证：15282219820206XXXX）湖南裕通供应链管理有限公司法定代表人。未对承包方的安全生产工作进行统一协调、管理。施工现场进行高处作业未采取任何防坠设施，作为发包单位主要负责人未及时发现，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》　第一百零三条第二款“生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。”的规定，建议对樊XX处以行政罚款。

（三）建议给予行政处罚单位

湖南裕通供应链管理有限公司未和工程承包方明确各自的安全生产管理职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》　第一百零三条第二款“生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。”的规定，建议对湖南裕通供应链管理有限公司处以行政罚款。

（四）在本起事故中如有涉嫌犯罪的责任人，由公安部门立案侦查。                                                       

八、预防事故发生的措施

湖南裕通供应链管理有限公司今后在发包工程时要和承包方明确各自的安全生产管理职责，负责人要对承包方的安全生产工作统一协调、管理，避免类似事故再次发生。