卜尔汉图镇新光六村承蒲国际建设集团有限公
司“9.16”一般物体打击死亡事故调查报告
包头市昆都仑区人民政府事故调查组
12月 12， 2023
昆都仑
卜尔汉图镇新光六村承蒲国际建设集团有限公司“9.16”一般物体打击死亡事故
调查报告目录
七、作业现场租赁情况 6
八、内蒙古华云新材料有限公司三期42万吨轻合金材料项目及承浦国际工程承揽情况简介 6
（一）内蒙古华云新材料有限公司三期42万吨轻合金材料项目简介 6
（二）承浦国际工程承揽情况简介 6
2023年9月16日16时10分许,包头市昆区卜尔汉图镇新光六村一出租院内发生一起物体打击事故，事故造成一名男性工人经现场抢救无效死亡，直接经济损失（不含行政罚款）约 145万元。接到事故报告后，区政府分管领导及市应急管理局、公安直属侦查一分局、区应急管理局、区总工会、卜尔汉图镇等单位负责人及专家组成员赶赴现场勘查现场并召开事故调查处理调度会。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，昆都仑区人民政府于2023年9月26日成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区总工会组成的“卜尔汉图镇新光六村承蒲国际建设集团有限公司‘9.16’一般物体打击死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请三名技术专家及一名法律顾问参与事故调查。
事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，并针对事故原因提出了防范建议。经认定，卜尔汉图镇新光六村承蒲国际建设集团有限公司“9.16”一般物体打击死亡事故是一起因从业人员安全意识淡薄造成的一般生产安全责任事故。现报告如下：
承蒲国际建设集团有限公司（以下简称承蒲国际），法定代表人：王XX，成立于2016年4月26日，注册资本：10886万元人民币，纳税人识别号：91410728MA3X97U01E,主要经营：建设工程施工；地质灾害治理工程施工；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；电气安装服务；舞台工程施工；住宅室内装饰装修；施工专业作业；建筑劳务分包；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；路基路面养护作业；建设工程监理；建设工程设计；人防工程设计；城市建筑垃圾处置（清运）；燃气燃烧器具安装、维修；道路货物运输（不含危险货物）；公路管理与养护；燃气经营；文物保护工程施工；建设工程施工（除核电站建设经营、民用机场建设）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：对外承包工程；园林绿化工程施工；体育场地设施工程施工；普通机械设备安装服务；土石方工程施工；建筑材料销售；化工产品销售（不含许可类化工产品）；消防器材销售；劳动保护用品销售；建筑装饰材料销售；建筑防水卷材产品销售；建筑用钢筋产品销售；防火封堵材料销售；电力设施器材销售；陆地管道运输；劳务服务（不含劳务派遣）；工程管理服务；市政设施管理；环境卫生公共设施安装服务；电子、机械设备维护（不含特种设备）；金属门窗工程施工；消防技术服务；防腐材料销售；金属加工机械制造；建筑装饰、水暖管道零件及其他建筑用金属制品制造。
电解槽端头为异形钢结构件，钢板厚度16mm，总长度5.3m，高度1.95m，宽度1.98m,重量3.4t。
图1 电解槽端头实物图
三、人员伤亡和直接经济损失情况
表1 人员伤亡和直接经济损失测算
四、事故经过
2023年9月16日7时30分，承蒲国际华云三期项目部（包头）班长孙XX组织13名职工召开电解槽端头生产制造班前会，布置当天生产任务，其中史XX负责三角架除锈、电解槽端头焊渣清理等工作。
8时左右，铆工郝XX按照孙XX安排将电解槽端头从西面焊接台吊运到东面打磨刷油场地，架放在了喷漆胎（南北放置）上，确认放稳后摘钩离开打磨区域。史XX完成三角架除锈后，使用扁铲继续进行电解槽端头立板上清理打磨工作，并采用站在电解槽端头上的作业方式铲除高处焊渣。16时10分左右，油漆工张XX在喷漆时听到史XX的喊叫声，扭头看到电解槽端头向南倾倒压在史XX身上。
五、事故应急处置和应急响应情况
张XX随即通知郝XX、孙XX等人一起赶到现场，先将电解槽端头用龙门吊吊开救出史XX并拨打了120急救电话，16时40分许，救护车到达现场经抢救后宣布史XX死亡，随后孙XX拨打了110报警。
（二）事故接报和应急响应情况
2023年9月16日17时10分许，昆区应急局接到警情通报后立即将此起事故逐级上报并组织各相关单位负责人立刻赶赴现场进行调查取证。
六、现场勘查情况
事故调查组对事故现场进行了勘查，勘查记录如下：
1.电解槽端头生产制造场地呈东西走向，事发时在北跨东侧打磨、刷油区域。
2.经现场救援人员对事故现场回忆复原，确定事发时死者头南脚北坐在地上，背靠三角架，电解槽端头向南倾倒压在其身上。
图2 死者死亡位置复原图
3.电解槽端头底部边沿（2）与喷漆胎上表面（3）有刮蹭痕迹，上方筋板有倾倒时造成的划伤（1）。
图3 、图4 电解槽端头与喷漆胎刮蹭痕迹
4.电解槽端头位于死者北侧，扁铲掉落在死者左侧，安全帽表面无撞击痕迹。
七、作业场所租赁情况
2020年，承蒲国际华云三期项目部（包头）负责人张XX未在任何管理部门报备的情况下与卜尔汉图镇新光六村村民靳XX口头达成土地租赁协议，承蒲国际每年向靳XX支付人民币15万元租用新光六村110国道699公里处路南100米的场地作为生产经营场所，租用时间为每年5月1日至次年4月30日，租用期限为无固定期限。
八、内蒙古华云新材料有限公司三期42万吨轻合金材料项目及承浦国际工程承揽情况简介
（一）内蒙古华云新材料有限公司三期42万吨轻合金材料项目简介
内蒙古华云新材料有限公司三期42万吨轻合金材料项目总投资226483.1万元，该项目立项于包头铝业产业园区，主要新建电解车间、物料储运系统、组装车间、220千伏配电装置、整流所等，配套智能制造系统，安装600千安节能型大型预焙槽260台，形成年产42万吨原铝生产规模，该项目经内蒙古发展和改革委员会内发改环字[2022]审查批准，同意该项目节能报告。
（二）承浦国际工程承揽情况简介
2023年7月27日承浦国际建设集团有限公司与中色十二冶金建设有限公司签订内蒙古华云新材料有限公司三期42万吨轻合金材料项目电解车间工程（四标段）电解槽专业分包合同，分包工程承包范围有电解车间A-B轴、1-65轴线60台电解槽及母线安装，包括电解槽壳安装、上部结构安装、打壳下料系统及槽上设备安装、槽上压缩空气管道、母线安装，电解槽铸炉安装等。
2020年承浦国际华云三期项目包头负责人张XX与卜尔汉图镇新光六村村民靳XX口头达成土地租赁协议，租用新光六村110国道699公里处路南100米的场地用于电解槽钢结构制作。
九、事故原因分析
事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了认真研判同时参考技术分析报告得出：
电解槽端头架放在喷漆胎上，两个结构件接触位置形成一个支点（支点将电解槽端头底边分成两部分，西侧2.9m，东侧2.4m），电解槽端头向北倾斜，西侧长筋板与地面接触形成支撑，一点一线使支点东西两侧重心保持了基本稳定。在清理高处焊渣时, 史XX采用了踩在了电解槽端头西侧立板上的不安全作业方式，体重与电解槽端头西侧自重之合，使电解槽端头重心发生偏移，在支点作用下无法保持平衡产生倾倒，负事故主要责任。
（二）事故间接原因
1.安全风险辨识评估不到位。承蒲国际华云三期项目部（包头）未结合电解槽端头生产制造作业内容，全方位、全过程地组织相关人员和作业人员辨识作业环境、产品结构、人员行为、作业方式等方面的安全风险，未针对大型钢结构件立放清理打磨作业存在的风险编制防倾倒安全操作规程。
2.员工教育培训不到位。承蒲国际华云三期项目部（包头）对作业人员安全操作规程培训不到位，岗位人员安全操作能力不足，对作业区域和过程中存在的安全隐患辨识不清，现场应急处置能力差。
3.隐患排查整治不到位。承蒲国际华云三期项目部（包头）未结合生产制造特点对作业人员不安全作业行为进行系统排查，未及时发现产品放置不稳定的问题并采取有效改进措施。
1.梁XX（身份证15020319680819XXXX）承蒲国际建设集团有限公司华云三期项目部（包头）安全员，安全检查不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责第（五）项检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产的建议”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条 “生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议对梁XX进行行政处罚并暂停其安全生产管理工作。
2.张XX（身份证15020319710502XXXX）：承蒲国际建设集团有限公司华云三期项目部（包头）现场主管，负责施工现场的全面管理，对项目安全风险辨识评估不到位，负直接领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责，其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条 “生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议对张XX进行行政处罚。
3.王XX（身份证41072819780120XXXX）：承蒲国际建设集团有限公司法定代表人，作为企业主要负责人，全面负责本单位安全工作，对本单位的安全生产工作监督检查不力，安全风险辨识不足，生产安全事故隐患排查治理不到位，负主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生 产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”及《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责，其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“ 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”的规定，建议对王XX进行行政处罚。
承蒲国际建设集团有限公司华云三期项目部（包头）未落实企业安全主体责任，未针对大型钢结构件立放清理打磨作业存在的风险编制防倾倒安全操作规程，导致作业现场不具备安全生产条件，同时对员工教育培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动”、及第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”的规定，对本起事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，建议对承蒲国际建设集团有限公司进行行政处罚。 十一、事故整改和防范措施
（一）承蒲国际建设集团有限公司
要加大力度进行整改和事故防范，举一反三，防止类似事故再次发生。
一是改进电解槽端头清理打磨过程中的放置方式，针对大型钢结构件立放清理打磨作业存在的风险加紧编制防倾倒安全操作规程。
二是坚决落实企业安全主体责任，加强安全风险辨识、评估工作，结合作业场所、设备设施、产品结构、生产工艺等情况系统辨识安全隐患，制定针对性措施。
三是在作业现场增加监控探头，保证监控范围无死角盲区。
四是强化员工教育培训，提高作业人员安全风险防范意识和安全操作技能。
（二）卜尔汉图镇及所属各村委会要对辖区外租场地加大排查力度，防止发生安全事故。
一是对不具备安全生产条件或存在安全隐患的承租单位要及时督促其停业整改。
二是要求各租户必须及时携带相关租赁手续到属地主管部门报备。
三是严查所有租赁手续，要求村民和承租单位签订纸质租赁合同，并在合同中明确各自的安全生产管理职责，同时签订专门的安全生产管理协议。
事故调查组成员签名：
蒙公网安备
15020302000445号
