昆都仑卜尔汉图镇卜尔汉图嘎查内蒙古电力（集团）有限责任公司包头供电分公司在建输变电工程四川省岳池县石垭建安总公司 “3.11”一般高处坠落事故调查报告-包头市昆都仑区人民政府

2024年3月11日10时20分许，在昆都仑水库附近卜尔汉图镇卜尔汉图嘎查一山上，内蒙古电力（集团）有限责任公司包头供电分公司在建送变电工程发生一起一名工人在高压线铁塔维修补料过程中高处坠落死亡的事故，事故造成直接经济损失约160万元。接到事故报告后，市应急管理局、区政府分管领导及区公安分局、区应急管理局等单位负责人及专家组成员赶赴现场勘查并召开事故调查处理调度会。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，昆都仑区人民政府成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区总工会组成的“内蒙古电力（集团）有限责任公司包头供电分公司在建输变电工程四川省岳池县石垭建安总公司‘3.11’一般高处坠落事故调查组”(以下简称事故调查组)，同时聘请三名技术专家及一名法律顾问参与事故调查。

事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，并针对事故原因提出了防范建议。经认定，内蒙古电力（集团）有限责任公司在建输变电工程四川省岳池县石垭建安总公司 “3.11”一般高处坠落事故是一起非生产安全事故，现报告如下:

一、事故相关单位基本情况

（一）内蒙古电力（集团）有限责任公司包头供电分公司成立于1990年7月24日，统一社会信用代码为91150204114394845L，企业地址位于内蒙古自治区包头市青山区建设路21号，所属行业为电力、热力生产和供应业，经营范围包含：许可项目：发电业务、输电业务、供（配）电业务；供电业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：电动汽车充电基础设施运营；集中式快速充电站。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）内蒙古送变电有限责任公司（以下简称“送变电公司”）成立于2001年08月01日，注册地位于内蒙古自治区呼和浩特市赛罕区锡林南路90号，法定代表人为白XX。经营范围：电力工程施工总承包壹级；机场目视助航工程专业承包壹级；建筑工程施工总承包贰级；通信工程施工总承包三级；建筑幕墙工程专业承包二级；钢结构工程专业承包壹级；道路普通货物运输；内蒙古自治区发展和改革委员会批准的风力发电项目及运营（大板梁风电场项目）；电

力系统的运行、维护、检修及电力技术的咨询、服务和培训；售电业务；安全生产许可证有效期：2022年12月9日至2025年12月9日。为事故发生项目总承包商（乙方）。

（三）四川省岳池县石垭建安总公司（以下简称“石垭建安总公司”）成立于1984年08月25日，注册地位于四川省广安市岳池县广岳大道电力世纪城西区一栋13楼，法定代表人为陈XX。经营范围：电力工程施工总承包贰级；房屋建筑工程施工总承包叁级；地基与基础工程、脚手架工程；管道、设备安装；室内装饰；销售建筑材料；设备租赁；通信线路和设备安装；建筑施工劳务分包；提供建筑安装技术咨询服务及各工程的勘测设计。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；安全生产许可证有效期：2022年9月28日至2025年9月28日；承装（修、试）电力设施许可证有效期：2019年12月28日至2025年12月29日，承装类二级、承修类二级、承试类二级。

（四）内蒙古康远工程建设监理有限责任公司（以下简称“康远监理公司”）成立于2001年01月15日，注册地位于内蒙古自治区呼和浩特市赛罕区金桥开发区世纪六路万豪名园A1号楼，法定代表人为贝XX。经营范围：建设工程监理；工程造价咨询业务；单建式人防工程监理；小微型客车租赁经营服务；工程管理服务；规划设计管理；招投标代理服务；信息技术咨询服务；软件开发；住房租赁；非居住房地产租赁；园林绿化工程施工；工程监理资质证书有效期：2018年5月2日至2023年5月2日，市政公用工程监理乙级、通信工程监理乙级、机电安装工程监理乙级、房屋建筑工程监理甲级、电力工程监理甲级。

二、工程发包流程情况

事故发生在内蒙古电力（集团）有限责任公司包头供电分公司包风2（包头后山风电汇集二期）500千伏输变电工程-线路工程三标段，工程由内蒙古电力（集团）有限责任公司于2023年6月9日发包给内蒙古送变电有限责任公司总承包，2023年11月13日内蒙古送变电有限责任公司与四川省岳池县石垭建安总公司签订项目组塔架线（标段一）劳务分包合同。该项目的监理单位为内蒙古康远工程建设监理有限责任公司。

三、安全管理情况

内蒙古电力（集团）有限责任公司包头供电分公司、内蒙古送变电有限责任公司、四川省岳池县石垭建安总公司均签订了《安全生产管理协议》，协议中明确了各自的安全生产管理职责。

四、直接经济损失

图片1.png

表1 人员死亡情况和直接经济损失

五、事故经过

2024年3月11日早上7时许，四川省岳池县石垭建安总公司项目组长何XX召开班前会强调了上塔作业时的安全注意事项，组织班组人员到N448塔进行修塔补料，安排胡XX、杨XX、杨XX、巫XXX四人到N448塔约34m高的中横担处装斜撑铁，龙X、金XX、吾XXX到约10m高的一层平台处装斜撑铁，其他人员在地面配合转运材料和工器具。安装作业正常开展至10时20分许，胡XX在作业时突然从约34米高的位置坠落地面，倒在四个塔座的中心位置。

六、事故救援和报告情况

事故发生后，金XX从铁塔一层平台下来后，于10时20分许拨打了120急救电话，120于11时许到现场抢救判定胡XX瞳孔已散，随后送往包钢三医院进一步救治，12时40分许医院宣布胡XX抢救无效死亡。

昆区公安分局于11时31分许接市公安局110指挥中心派警电话，并派警前往包钢三医院核实情况，12时35分许，区应急管理局接到区公安分局情指中心报告该起事故。

七、胡XX尸体解剖鉴定结果及生前身体健康状况

（一）根据公安部门提供的《法医学尸体检验鉴定书》{（包昆）公（刑技）鉴（尸检）字[2024]057号}证实：胡XX符合高坠导致颅脑损伤，胸腹部脏器破裂死亡。

（二）2014年9月24日，胡XX被浙江省衢州市江山市疾病预防控制中心诊断为艾滋病患者。

（三）2016年4月8日，胡XX被云南省大理白族自治州宾川县公安局州城派出所发现滥用毒品海洛因。

八、现场勘查情况

技术专家组对事故现场进行了勘查，勘查记录如下：

（一）N448桩号塔型为：SJC1-27，铁塔全高57.1米，总重53.1吨。

（二）铁塔基础施工于2023年9月结束，2024年3月开始铁塔吊装组立。2024年3月11日，该铁塔组立吊装已全部结束。事故发生时处于螺栓紧固、铁塔补料阶段。

（三）施工场地除了所需补料的角钢外无任何工器具及材料，所需补料的角钢已放置到左下横担处。

（四）胡XX佩戴的安全帽在坠落后帽壳与头箍已解体，散落在坠落点周围。

（五）安全带组件完整、无短缺、未见破损。

图片2.png

图1 N448铁塔情况

图片3.png

图2 安全帽帽壳及头箍

图片4.png

图3 胡XX高处作业佩戴的安全带

图片5.png

图4 胡XX高处作业证

九、事故发生的原因

因现场无监控视频，且事发时无直接目击者，事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问、现场进行勘察，对收集到的各种证据进行了认真计算分析研究，同时依据技术鉴定分析结果得出：

胡XX长期从事供电铁塔搭设作业，持有高处作业证，具备独立作业的能力和应有的安全知识。通过对事故现场胡XX高处作业时佩戴的安全带进行检查，事故发生时，安全带两条肩带均未起到防坠落作用，推断事故发生时胡XX未按规定使用安全防护用品，坠落瞬间五点双钩安全带未交替配挂为无防护状态是导致事故发生的原因。

十、事故性质

根据以上调查分析结果，胡XX作为一名常年从事高处作业的专业技术工人，在班前会已经强调上塔安全的前提下，事发时仍不按规定使用安全带，导致其在无防护状态下从高处坠落。经公安部门调查认定：胡XX生前患有HIV疾病并且有吸毒史，据其妻储X在询问笔录中叙述胡XX在事发前几天精神异常；工友赵X在询问笔录中叙述胡XX在事发前几天曾询问保险和赔付之类的问题，同时根据其在事发前留有遗书的内容，推断胡XX存在自杀倾向，应属个人主观故意行为。经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：内蒙古电力（集团）有限责任公司包头供电分公司在建输变电工程四川省岳池县石垭建安总公司“3.11”一般高处坠落事故是一起非生产安全事故。

十一、事故防范措施

针对本次事故，四川省岳池县石垭建安总公司要严格贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产工作方针，要密切关注作业人员的思想行为及身体健康状况，避免发生类似事故。

事故调查组

事故调查组成员签名：

关于核销生产安全事故的公示

返回上页