昆都仑包头市城昆夹心房改造开发有限公司昆区团8街坊改造工程内蒙古申源建设有限责任公司“3.23”一般起重伤害事故调查报告-包头市昆都仑区人民政府

2024年3月23日12时35分许，包头市城昆夹心房改造开发有限公司在建工程发生一起工人吊运预制井时被砸中，后经医院抢救无效死亡的事故，事故造成直接经济损失(不含行政罚款)约179万元。接到事故报告后，市应急管理局、市住建综合行政执法支队、区政府主要领导、分管领导及区公安分局、区应急管理局、区住建局等单位负责人及专家组成员赶赴现场勘查并召开事故调查处理调度会。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，昆都仑区人民政府于2023年3月26日成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区总工会组成的“包头市城昆夹心房改造开发有限公司昆区团8街坊改造工程内蒙古申源建设有限责任公司‘3.23’一般起重伤害死亡事故调查组”(以下简称事故调查组)，同时聘请三名技术专家及一名法律顾问参与事故调查。

事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，并针对事故原因提出了防范建议。经认定，包头市城昆夹心房改造开发有限公司在建工程内蒙古申源建设有限责任公司‘3.23’一般起重伤害死亡事故是一起因违法分包、吊运措施不完善、人员盲目吊运造成的一般生产安全责任事故，现报告如下:

一、事故相关单位基本情况

（一）包头市城昆夹心房改造开发有限公司

成立于2023年11月9日，法定代表人为王XX，统一社会信用代码为91150203MAD3X8X807，企业地址位于内蒙古自治区包头市昆都仑区阿尔丁大街街道钢铁大街29号党政机关大院内7号楼的404室，所属行业为房地产业，经营范围包含：许可项目：建设工程施工；停车场服务；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；房地产开发经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：住房租赁；房屋拆迁服务；非居住房地产租赁；物业管理；土地整治服务；养老服务；建筑材料销售；金属材料销售；建筑装饰材料销售；机械设备销售；工程管理服务；建筑工程用机械销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）内蒙古申源建设有限责任公司

成立于2013年8月12日，注册地位于内蒙古自治区包头市青山区装备制造产业园区（青山路14号包头市联德石油机械办公楼301、302房间），法定代表人为赵XX。经营范围包括许可经营项目：氩[压缩的或液化的]、氮[压缩的或液化的]、二氧化碳[压缩的或液化的]的批发（许可证有效期至2021-07-03）一般经营项目：电力运行及电力设施的运维及管理（凭有效许可证经营）；合同能源管理；新能源发电工程的开发、设计、咨询服务；售电（凭有效许可证经营）、电力工程；建筑工程；市政公用工程；机电安装工程；输变电工程、电力设施的承装、承修、承试、电力运行维护（凭有效许可证经营）；劳务分包（不含劳务派遣）；高低压成套设备的生产及销售；环保材料、环保设备、净化设备、电气设备、化工产品（危险品除外）、管道设备、工矿机电、建筑材料的销售；计算机软、硬件销售及相关技术服务；直饮水建设；教学设备、实验室建设；灯具销售及安装；空调的销售、安装及维修。

安全生产许可证有效期：建筑施工，2022年11月18日至2025年11月18日；建筑业企业资质证书有效期：2019年6月26日至2024年6月25日，建筑工程施工总承包三级；施工劳务企业资质不分等级；电力工程施工总承包三级；输变电工程专业承包三级；机电工程施工总承包三级。

（三）内蒙古华飞劳务服务有限公司

成立于2019年11月8日，注册地位于内蒙古自治区包头市昆都仑区少先路21号街坊供电-2-34-102室，法定代表人为何XX。经营范围：许可项目：劳务服务（不含劳务派遣、不含境外）；装卸搬运服务；电力设备、机电设备安装、维护、检修（以上不含特种设备）；电力工程、安防监控工程、市政工程、土石方工程；装饰工程、钢结构工程；电线电缆、机电设备、灯具、五金建材、钢材的销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

二、工程发包流程情况

事故发生在包头市城昆夹心房改造开发有限公司电力迁改项目团8（工程7）临电改造施工现场，工程由包头市城昆夹心房改造开发有限公司于2024年3月2日发包给内蒙古申源建设有限责任公司总承包，2024年3月18日内蒙古申源建设有限责任公司与内蒙古华飞劳务服务有限公司签订包头市昆区夹心房改造项目临电工程安装施工劳务分包合同。

三、安全管理情况

包头市城昆夹心房改造开发有限公司、内蒙古申源建设有限责任公司、内蒙古华飞劳务服务有限公司均签订了《安全生产管理协议》，协议中明确了各自的安全生产管理职责。内蒙古华飞劳务服务有限公司无相应劳务分包资质，未取得安全生产许可证。

四、事故造成的人员死亡情况和直接经济损失

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图1 事故造成的人员死亡情况和直接经济损失

五、事故经过

2024年3月23日上午8时许，内蒙古华飞劳务服务有限公司何XX安排梁XX带领陈XX、张XX到团8临电改造施工现场配合挖机开挖电缆沟并下管回填、平整场地。中午12时22分许，何XX打电话让梁XX联系货车司机宋X到施工现场卸预制井。12时44分许，梁XX指挥宋X将货车停在卸车位置，然后指挥宋X操作吊臂起升、吊钩下降。宋X与陈XX一起登上货车车厢，准备吊运车厢尾部的一组预制井（三通井上方放置喇叭口，两部分未捆绑固定）。两人将吊带穿过三通井中的两个孔，宋X下车操作吊钩停到该预制井上方，由陈XX站在预制井旁负责挂钩。因预制井两部分未捆绑固定，吊物重心不稳，宋X的操作位无法看到吊物情况，梁XX指挥吊车起升后，预制井向陈XX方向倾翻，梁XX呼喊陈XX躲避过程中，三通井上方放置的喇叭口掉落，砸在陈XX身上，致其从车上摔下。

六、事故救援和报告情况

事故发生后，梁XX于12时48分许拨打了120急救电话，120于12时58分许到现场进行抢救，随后送往包钢三医院进一步救治，于15时47分许宣布抢救无效死亡。

13时20分许，包头市城昆夹心房改造开发有限公司负责人王XX向包头市住建局综合行政执法支队报告了此起事故。

13时28分许，区应急管理局接昆区公安分局情指中心报告后赶往现场。

七、现场勘查情况

技术专家组对事故现场进行了勘查，勘查记录如下：

图片2.png （一）事故发生在昆区夹心房改造工程团8临电改造施工现场东南角，随车起重运输车车头向东，车尾右后方有较大一片血迹。

图2 掉落的喇叭口和陈XX位置

（二）事故车辆为随车起重运输车，车牌号为蒙A515D7，汽车底盘为东风牌EQ1040GL1轻型普通货车，核定载质量1495KG，车辆尺寸为5995×2290×2800mm，起重机载重为8t。

（三）预制井为水泥制成的分体结构，运输至现场时，喇叭口在三通井上方放置，喇叭口重量为480KG，三通井重量为960KG，总重1440KG。

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图3 预制井放置方式（喇叭口放在三通井上方）

（四）经调取临街店铺视频监控显示，现场三人除梁XX佩戴安全帽外，陈XX、宋X二人进入施工现场未佩戴个人防护用品。

八、事故原因分析

事故调查组本着实事求是的原则，对有关人员进行了仔细的调查询问，对收集到的各种证据进行了认真计算分析研究同时依据技术鉴定分析结果得出：

（一）直接原因

1.壮工陈XX进入施工现场未佩戴安全帽，不具备吊装司索安全操作技能配合作业，且挂钩后站在吊物近旁，未下车撤离到安全区域，被吊起倾翻的预制井喇叭口砸中死亡。

2.司机宋X未根据预制井上下分体式结构，采用先吊喇叭口再吊三通井的安全作业顺序，因喇叭口放置在三通井上方并未捆绑固定，一根吊带直接穿过三通井的系挂方式也无法保证吊运时预制井重心稳定，且在操作位置看不到起吊状态和未确认陈XX是否处于安全位置的情况下，野蛮操作吊物起升，导致起吊后预制井因重心不稳倾覆，未捆绑固定的喇叭口掉落砸中陈XX。

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图4 吊装方式（吊带穿过三通井上的两个孔）

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图5 司机操作位置看不到吊物状态

3.梁XX在陈XX未处于安全位置的情况下指挥宋X操作吊车起吊。

（二）间接原因

1.内蒙古华飞劳务服务有限公司针对现场作业未督促落实吊运安全措施，未给作业人员配备安全防护用品。

2.内蒙古华飞劳务服务有限公司无资质承揽建筑施工劳务作业，组织机构和管理制度不健全，对施工人员安全培训缺失、教育管理不到位，安全管理措施乏力、现场安全管理人员无证上岗、个人防护用品等安全投入不足。

3.内蒙古申源建设有限责任公司作为施工总承包单位，应对施工现场安全负总责，选择无资质劳务分包单位签订劳务分包合同；签订合同明确开工日期后，未及时安排管理人员进场控制工期内风险。

九、事故性质

经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：包头市城昆夹心房改造开发有限公司在建工程内蒙古申源建设有限责任公司团8街坊“3.23”一般起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

十、对事故责任人和责任单位的处理建议

（一）建议不予追责人员（1人）

陈XX（身份证号61232519760307XXXX）：违章作业，配合司机采用不安全吊装方式，未与吊物保持安全距离，施工现场未佩戴安全帽。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”和《建筑施工易发事故防治安全标准》（JGJ/T429-2018）9.0.17“构件起吊时，所有人员不得站在吊物下方，并应保持一定的安全距离”等规定，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

（二）建议公安部门立案侦查人员（2人）

1.宋X（身份证号14222219880504XXXX）：施工现场水泥预制件送货司机，违章作业，在不具备安全作业的条件（水泥预制与喇叭口吊带系挂位置无法保证起升状态下吊物重心平稳，且配合人员未撤离到安全区域）野蛮吊运。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”和《起重机械安全规程第1部分：总则》（GB/T 6067.1-2010）17.2.1“载荷在吊运前应通过各种方式确认起吊载荷的质量。同时,为了保证起吊的稳定性,应通过各种方式确认起吊载荷质心，确立质心后，应调整起升装置，选择合适的起升系挂位置，保证载荷起升时均匀平衡，没有倾覆的趋势。”的规定，依据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》第三条“涉嫌安全生产犯罪案件主要包括下列案件：第（一）项重大责任事故案件；”的规定，建议公安机关对宋X立案侦查。

2.梁XX（身份证号15022119910902XXXX）：内蒙古华飞劳务服务有限公司派驻昆区夹心房改造工程团8临电改造工程现场施工技术员，在陈XX未处于安全位置（其站立在吊起的水泥预制井下方）情况下指挥起吊，导致陈XX被吊起倾翻的预制井喇叭口砸中。违反了《建筑施工易发事故防治安全标准》（JGJ/T429-2018）9.0.17“构件起吊时，所有人员不得站在吊物下方，并应保持一定的安全距离”的规定，依据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》第三条“涉嫌安全生产犯罪案件主要包括下列案件.第（一）项重大责任事故案件；”的规定，建议公安机关对梁XX立案侦查。

（三）建议企业内部处理人员（1人）、进行行政处罚人员（3人）

1.梁XX（身份证号15022119910902XXXX）：内蒙古华飞劳务服务有限公司派驻昆区夹心房改造工程团8临电改造工程现场施工技术员，在陈XX未处于安全位置（其站立在吊起的水泥预制井下方）情况下指挥起吊，导致陈XX被吊起倾翻的预制井喇叭口砸中。违反了《建筑施工易发事故防治安全标准》（JGJ/T429-2018）9.0.17“构件起吊时，所有人员不得站在吊物下方，并应保持一定的安全距离”及《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条“生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议内蒙古华飞劳务服务有限公司对梁XX进行内部处理。

2.何XX（身份证号51222119681008XXXX）：内蒙古华飞劳务服务有限公司法定代表人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”、《建设工程安全生产管理条例》（国务院令393号）第二十条“施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动，应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”等规定，建议对何XX进行行政处罚。

3.张XX（身份证号15040419830607XXXX）：内蒙古申源建设有限责任公司派驻昆区夹心房改造工程团8临电改造工程项目经理，未在工期开始后进场监管，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议对张XX进行行政处罚。

4.赵XX（身份证号15020419820905XXXX）：内蒙古申源建设有限责任公司法定代表人，和内蒙古华飞劳务服务有限公司签订《劳务承包施工合同》时未审其是否具备相关资质，导致内蒙古华飞劳务服务有限公司无资质承揽工程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条“生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；”的规定，建议对赵XX进行行政处罚。

（三）建议给予行政处罚单位（2个）

1.内蒙古华飞劳务服务有限公司

（1）安全教育培训缺失，针对现场作业未督促落实吊运安全措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”的规定，对本次事故负有责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条“事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款；”的规定，建议区应急管理局对内蒙古华飞劳务服务有限公司进行行政处罚。

（2）无任何资质承揽建筑施工劳务作业，违反了《建筑法》第六十五条第三款“未取得资质证书承揽工程的，予以取缔，并处罚款；有违法所得的，予以没收。”的规定，建议区住建局会同上级主管部门对内蒙古华飞劳务服务有限公司进行处罚并将处理结果反馈至区安委办。

2. 内蒙古申源建设有限责任公司

与没有任何资质的内蒙古华飞劳务服务有限公司签订了劳务分包合同，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条“生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款”的规定，建议区应急管理局对内蒙古申源建设有限责任公司进行行政处罚。

十一、事故整改防范措施

（一）内蒙古华飞劳务服务有限公司

1.要办理相关资质后承揽劳务施工项目，同时认真对照《安全生产法》和《建设工程安全生产管理条例》等相关法律法规深刻反思，全面排查整顿，对施工现场作业人员加强教育培训、配备劳动防护用品，同时要指派有执业资格的人员进行现场管理。

2.要针对施工现场装卸、安装过程可能涉及的吊装作业制定针对性吊装方案，明确吊装方式和安全措施，避免类似事故再次发生。

（二）内蒙古申源建设有限责任公司

要严查专业分包单位相应的承揽资质，签订合同确定工期后，及时安排有资质的管理人员进场控制工期内安全风险。立即与内蒙古华飞劳务服务有限公司解除劳务分包合同。

事故调查组

事故调查组成员签名：

昆都仑卜尔汉图镇卜尔汉图嘎查内蒙古电力（集团）有限责任公司包头供电分公司在建输变电工程四川省岳池县石垭建安总公司 “3.11”一般高处坠落事故调查报告

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